Avtor: doc. dr. Mojca Jensterle Sever, dr. med.
Rak dojke je najpogostejši rak pri ženskah. Večinoma zbolijo ženske po menopavzi, lahko pa zbolijo tudi mlajše ženske pred menopavzo. Preživetje bolnic se zaradi hitrejše prepoznave in učinkovitejšega zdravljenja na srečo podaljšuje, zato se moramo vedno bolj osredinjati na kakovost življenja obolelih žensk in preprečevanje dolgoročnih škodljivih učinkov zdravljenja.
Približno 75 % rakov dojke je hormonsko odvisnih in imajo estrogenske receptorje (ER+). Ker so estrogeni pomemben dejavnik pri nastanku, napredovanju in pri prognozi hormonsko odvisnega raka dojke, je zaviranje estrogenov pomemben del zdravljenja. Pri ženskah po menopavzi so vir estrogenov moški spolni hormoni, ki jih encim aromataza v različnih tkivih pretvarja v estrogene. Aromatazni zaviralci (aromatase inhibitors – AI) so zdravila, ki zavrejo pretvorbo moških spolnih hormonov v estrogene. Poznamo tudi zdravilo tamoksifen, ki blokira vezavo estrogenov na ER v dojki. Pri predmenopavzalnih ženskah, pri katerih glavni vir estrogenov predstavljajo jajčniki, je poleg omenjenih blokad potrebna še blokada jajčnikov, ki je najpogosteje kemična in jo dosežemo s farmakološko zavoro hipotalamo-hipofizno-gonadne osi.
Pospešena izguba mineralne kostne gostote
Aromatazne zaviralce v Sloveniji prejema okoli 3.000 žensk. Dokazano je, da podaljšajo čas brez bolezni in čas do pojava zasevkov pri bolnicah z lokaliziranim rakom dojke; zmanjšujejo pojavnost raka na drugi dojki ter trombembolične dogodke, vročinske navale in tveganje za rak endometrija. Najpogostejši stranski učinki so bolečine v mišicah, sklepih in kosteh, hkrati pa aromatazni zaviralci povzročajo pospešeno kostno premeno, kar vodi v izgubo mineralne kostne gostote (MKG). Izgubo kostne gostote zaradi zdravljenja z aromataznimi zaviralci poimenujemo s tujo kratico tudi CTIBL (cancer treatment induced bone loss). V nasprotju z aromataznimi zaviralci je tamoksifen pri ženskah po menopavzi za kostno gostoto zaščiten in ga zato pri pomenopavzalnih ženskah ne štejemo kot dejavnik tveganja za razvoj osteoporoze.
Upad MKG zaradi aromataznih zaviralcev je hitrejši in večji kot naravna izguba kostne mase po menopavzi. V primerjavi s pomenopavzalno osteoporozo sta bolj prizadeti tudi mikroarhitektura in kakovost kosti, ki je z denzitometrijo (DXA) ne moremo izmeriti. Osteoporoza se razvije kar pri približno tretjini žensk, ki prejemajo aromatazne zaviralce. Če odstranimo vir estrogenov pri ženskah pred menopavzo, je upad MKG še bolj dramatičen.
doc. dr. Mojca Jensterle Sever, dr. med., KO za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, Univerzitetni klinični center Ljubljana |
Upad MKG je povezan z dokazano povečano pojavnostjo osteoporoznih zlomov, ki pri teh bolnicah v nasprotju z bolnicami z običajno pomenopavzalno osteoporozo začne strmo poraščati že po 50. letu starosti. Vsak osteoporozni zlom te bolnice izpostavi zelo hudemu psihičnemu stresu in dodatni diagnostiki, saj je treba ločiti med morebitno kostno metastazo in osteoporoznim zlomom. Zaradi zloma, psihičnega stresa in dodatnega bremena diagnostike se močno poslabša kakovost življenja bolnic, ki tak zlom utrpijo. Ker znamo kosti pri bolnicah, ki se zdravijo z aromataznimi zaviralci, zaščititi in tako zmanjšati pojavnost zlomov, je ključno, da prepoznamo vse bolnice, ki takšno zaščito kosti potrebujejo.
Opredelitev tveganja
Pri vseh bolnicah, zdravljenih z aromataznimi zaviralci, moramo zato čim prej opredeliti tveganje za zlom. Vse bolnice je treba pred uvedbo zdravljenja ali čim prej po uvedbi zdravljenja z aromataznimi zaviralci s tem namenom napotiti na meritev kostne gostote z denzitometrijo (DXA). Ker gre za obliko sekundarne osteoporoze, lahko meritve opravijo z napotnico v vseh centrih DXA, ki izvajajo meritve na napotnico.
Zavedati se je treba, da že pri običajni pomenopavzalni osteoporozi z DXA odkrijemo le 20–30 % bolnic, ki potrebujejo zdravljenje. Diagnostika prepoznave za zlom ogroženih bolnic je pri pomenopavzalni osteoporozi postala natančnejša, odkar smo pri oceni tveganja za zlom začeli uporabljati statistični model FRAX, ki vključuje klinične dejavnike tveganja za zlom. Pri bolnicah, zdravljenih z aromataznimi zaviralci, je zaradi hitrejše in večje izgube MKG ter dodatno prizadete mikroarhitekture in kakovosti kosti ocena tveganja za zlom z DXA in s FRAX-om podcenjena, zato moramo to tveganje opredeliti še z opredelitvijo dodatnih kliničnih dejavnikov tveganja.
S vprašalnikom do lažje prepoznave ogroženih bolnic
Prepoznava za zlom ogroženih bolnic, ki prejemajo aromatazne zaviralce, je zato zahtevnejša; potrebna so dodatna znanja. V pomoč napotnim zdravnikom, večinoma onkologom ali družinskim zdravnikom, ki te bolnice napotijo na DXA, smo zato na KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni UKC Ljubljana pripravili vsem dostopen vprašalnik, ki opredeljuje vse denzitometrične in klinične dejavnike tveganja, ki so specifični za to populacijo. Kmalu bodo dostopne tudi objavljene nacionalne smernice za obravnavo teh bolnic. Želimo, da se opredelitev tveganja za zlom, ki je za to populacijo specifična in zahtevnejša ter vsebuje več kot samo meritev DXA in oceno tveganja za zlom po FRAX-u, pravilno in enotno, tudi s pomočjo vprašalnika, izvaja povsod po Sloveniji. Le tako bomo pravilno prepoznali vse bolnice, zdravljenje z aromataznimi zaviralci, ki potrebujejo uvedbo zdravljenja za zaščito kosti.
Pomembna je zgodnja uvedba zdravljenja za zaščito kosti
Bolnice, ki jih po natančni opredelitvi ogroženosti za zlome prepoznamo kot ogrožene, potrebujejo čimprejšnjo uvedbo zdravljenja za zaščito kosti. Terapevtski pragovi, nad katerimi uvajamo specifično zdravljenje za zaščito kosti, so tu nižji kot pri pomenopavzalni osteoporozi. Za preprečevanje izgube MKG in zlomov pri CTIBL-u se pri vseh ženskah, zdravljenih z aromataznimi zaviralci, priporoča skrb za redno telesno aktivnost skladno z zmožnostmi, 1.200 mg Ca na dan in vsaj 1.000 enot vitamina D na dan oziroma od 7.000 do 10.000 enot vitamina D na teden. Vse bolnice, ki jih prepoznamo kot ogrožene, moramo poleg uvedbe Ca in vitamina D obvezno začeti zdraviti tudi z antiresorbtivi, in sicer z denosumabom (60 mg sc/6 mesecev) ali bisfosfonati.
V klinični praksi moramo upoštevati, da je dolgotrajno zdravljenje s peroralnimi bisfosfonati pogosto povezano s slabšo vodljivostjo zdravljenja in z gastrointestinalnimi stranskimi učinki. Če bolnica peroralnega bisfosfonata ne uživa redno, ji povzroča stranske učinke ali pa ni učinkovito pri preprečevanju izgube MKG ali celo pri preprečevanju zlomov, ga moramo zamenjati z intravenoznim ali s subkutanim antiresorbtivom. Osteoanabolno zdravljenje s teripartidom je tukaj kontraindicirano. Pomembno je, da uvedeno zdravljenje z antiresorbtivi traja ves čas zdravljenja z aromataznimi zaviralci. Pri bolnicah, ki ob prvi oceni tveganja za zlom ne presežejo terapevtskega praga, je treba oceno tveganja ponavljati 1-krat letno.
|
Povzetek priporočene klinične poti za obravnavo bolnic z rakom dojke, ki prejemajo aromatazne zaviralce:
a) DXA in b) opredelitev kliničnih dejavnikov tveganja, specifičnih za to populacijo. Meritev DXA se pri teh bolnicah lahko izvaja z napotnico v za to pristojnih centrih. Za pomoč pri oceni kliničnih dejavnikov tveganja je na voljo vprašalnik, ki ga je priporočljivo priložiti vsakemu izvidu DXA pri teh bolnicah v pomoč napotnemu zdravniku zaradi lažje odločitve o uvedbi zdravljenja.
|
Foto: Bigstock
