Katere zobozdravstvene storitve krije zdravstveno zavarovanje

Avtor: mag. Nataša Cankar, odvetnica

Večini pacientov se je že zgodilo, da jim je zobozdravnik po preventivnem pregledu pred začetkom posega predlagal čiščenje zob, novo plombo itn. Morali ste se hitro odločiti, ali želite uporabo standardnega materiala, belo plombo ali morda drug način zdravljenja (laserski poseg …). 

Ko je bilo delo končano, ste ugotovili, da zdravstveno zavarovanje večine ali dela stroškov ne krije. Račun, ki ste ga morali poravnati, je bil posledično višji, kot ste pričakovali.

Kaj lahko storite, da se vam bodo podobni zapleti dogajali čim redkeje?

Najpomembneje je, da imate prave informacije in da dobro poznate pravice, ki jih imate po veljavnih predpisih.

Na podlagi obveznega zdravstvenega zavarovanja (28. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, Ur. l. RS, št. 79/94 in spremembe) imajo vse zavarovane osebe pravico do:

–        preventivnega pregleda (največ enkrat letno);

–        zdravljenja zob, plombiranja, nadgrajevanja, rentgenske diagnostike, zdravljenja vnetij in drugih težav z ustno sluznico, oralnokirurških in maksilofacialnih operativnih storitev;

–        zobnoprotetičnih nadomestkov;

–        kontrolnega pregleda šest mesecev po končanem konservativnem ali zobnoprotetičnem zdravljenju.

Obvezno zdravstveno zavarovanje ne krije nekaterih drugih zobozdravstvenih storitev, npr. odstranjevanja zobnega kamna in čiščenja zobnih oblog ter posegov, opravljenih zaradi implantacije nosilcev zobne proteze (razen redkih predvidenih izjem).

Za mlajše od osemnajst let in študente so pravila nekoliko drugačna in jim že obvezno zdravstveno zavarovanje nudi več pravic. Med drugim imajo pravico do ortodontskega zdravljenja, dodatnih preventivnih pregledov in nekaterih storitev (npr. fluorizacije) ter do zobnoprotetičnih nadomestkov tudi v primerih, ki jih obvezno zdravstveno zavarovanje za odrasle sicer ne zajema.

Žal to ne pomeni tudi, da obvezno zdravstveno zavarovanje krije zdravljenje zob, ki poteka na modernejši in učinkovitejši ali vsaj manj boleč način, ter zobnoprotetične nadomestke, ki so izdelani iz nadstandardnih materialov. Pri tovrstnih dodatnih storitvah krije obvezno zavarovaje le ceno standardne storitve, razliko do nadstandarda pa morate doplačati sami. To velja za odrasle ter za mladoletne osebe in študente. Kateri materiali in storitve spadajo med »standardne« (po Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja) lahko preverite na spletni strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje: https://zavarovanec.zzzs.si in na spletni strani Ministrstva za zdravje: http://mz.gov.si.

V zadnjem času se nekateri pacienti zaradi ugodnejših cen odločajo tudi za ponudnike iz tujine (njihove predstavitve ste v tej reviji že zasledili). Pri tem je potrebna določena previdnost. Najprej ne pozabite, da boste morali stroške potovanja in morebitne nastanitve v tujini v takšnem primeru navadno kriti sami (samo v redkih primerih lahko zahtevate povračilo ZZZS).

ZZZS vam stroške zobozdravstvenih storitev v tujini (pozor, z izrazom tujina so v zakonu mišljene izključno države članice EU) povrne le v naslednjih primerih:

–        kadar gre za nujne zobozdravstvene storitve (npr. če je storitev nepričakovano nujno potrebna, medtem ko ste v tujini);

–        kadar so v Sloveniji izčrpane vse možnosti oziroma ni izvajalca, pri katerem bi lahko zobozdravstveno storitev uveljavili pod dopustno čakalno dobo;

–        kadar se na podlagi napotnice za specialistično zdravljenje, recepta za zdravilo ali naročilnice za pripomoček odločite, da boste zdravljenje ali pregled opravili v tujini.

V prvem in drugem primeru ZZZS povrne stroške zdravljenja, potne stroške in nastanitev. V tretjem primeru morate stroške v tujini kriti sami, od zavoda pa lahko pozneje zahtevate povračilo (ker ste se sami odločili za zdravljenje v tujini, čeprav bi po oceni ZZZS lahko počakali tudi na zdravljenje v Sloveniji). Povračilo stroškov je omejeno na vrednost, ki bi jo za istovrstno storitev pokrilo obvezno zavarovanje v Sloveniji oziroma ceno storitve v tujini, če je ta nižja od cene v Sloveniji. V določenih primerih vam mora ZZZS zdravljenje v tujini predhodno odobriti (pri zobozdravstvenih storitvah to sicer ni pogosto). V povračilo v tem primeru tudi niso zajeti potni stroški, stroški nastanitve in morebitni drugi izdatki, ki lahko nastanejo.

Drugi pomembni vidik, ki ga morate upoštevati pri odločitvi za zdravljenje v tujini, pa je, da zdravstveni standardi za tovrstne storitve v različnih državah niso nujno poenoteni. Preden se odločite za storitev v tujini, dobro preverite raven kakovosti, ki jo lahko pričakujete. Pozanimajte se tudi o pravicah, ki jih imate kot koristnik zobozdravstvenih storitev v izbrani državi. V državah članicah EU so npr. že sprejeta nekatera skupna pravila, ki veljajo za celotno območje EU. Več informacij o tem lahko najdete predvsem na naslednjem spletnem naslovu: http://europa.eu (na katerem so med drugim navedene kontaktne točke za zdravljenje v posamezni državi EU, na teh točkah pa lahko dobite več informacij za izbrano državo). 

Foto: Profimedia