Nespečnost ozdravimo s kognitivno vedenjsko terapijo, 1. del

Za pogovor smo zaprosili mlado, a izkušeno in zagnano klinično psihologinjo dr. Vito Štukovnik, univ. dipl. psih., spec. klin. psih., z Nevrološke klinike UKC Ljubljana, ki se ukvarja z nefarmakološko obravnavo nespečnosti.

»Motnje spanja v prvi vrsti obravnava zdravnik, ki je specialist nevrologije, somnolog. Že dlje časa pa vemo, da so pri posameznih motnjah spanja, predvsem nespečnosti, ki je najpogostejša motnja spanja, najučinkovitejše metode zdravljenja nefarmakološke. Glede na najnovejše smernice iz leta 2016, objavljene v Annals of internal medicine, je kognitivna vedenjska terapija postavljena tudi kot prvi izbor za zdravljenje nespečnosti. To velja za kronične in akutne težave. Glede na smernice naj bi imele osebe z nespečnostjo najprej možnost nefarmakološke obravnave, po potrebi pa se ob tem lahko uporabi tudi farmakološko zdravljenje, ki ga predpiše zdravnik. Kognitivno vedenjsko terapijo izvaja klinični psiholog ali psihiater, ki ima ustrezno znanje iz kognitivne vedenjske terapije pa tudi s področja motenj spanja. V Sloveniji smo trenutno v fazi širitve znanja. Cilj je, da bi se znanje o teh psiholoških pristopih razširilo tudi na druge strokovnjake, ki bi lahko milejše težave s spanjem zdravili sami. Tako bi bili nefarmakološki ukrepi dostopni večjemu krogu ljudi. 

V tujini se uveljavlja t. i. program postopne nege, v katerem so npr. kot najosnovnejši, nizkointenzivni način zdravljenja širšemu krogu uporabnikov dostopni različni priročniki in računalniški programi za lajšanje nespečnosti. Glede na raziskave je lahko že to učinkovit način zdravljenja. Izkušnje iz tujine kažejo tudi, da lahko težave s spanjem omilimo tudi s krajšim svetovanjem, ki ga npr. izvede splošni zdravnik, ali prek delavnic, ki jih izvajajo medicinske sestre. Tudi v Sloveniji v zadnjih letih nefarmakološke ukrepe predstavljamo na različnih izobraževanjih, npr. za specialiste družinske medicine in farmacevte. Zdravljenje pri kliničnem psihologu naj bi bilo namenjeno predvsem tistim, ki imajo trdovratnejše težave in pa morebiti pridružene druge duševne težave, ki so lahko prav tako povezane s spanjem. Cilj je torej, da se razširi zavedanje o metodah, pa tudi to, da bi že na primarni zdravstveni ravni lahko ponudili določene metode.« 

»Najboljše je, če pacienta napoti somnolog (subspecializacija nevrologije), ki oceni, ali gre za psihofiziološko nespečnost, pri kateri bo pomembna tudi vloga psihologa, ali gre za druge vrste motnje spanja, ki so organskega vzroka in potrebujejo drugačne vrste zdravljenja ter obravnavo. Če zmore že osebni zdravnik podati oceno stanja, pa ga lahko v obravnavo napoti tudi osebni zdravnik. Do zdaj je večina pacientov prihajala prek Ambulante za motnje spanja na Kliničnem inštitutu za klinično nevrofiziologijo (UKC Ljubljana), ki jo vodi prof. dr. Leja Dolenc Grošelj, dr. med. 

Lani smo v sodelovanju z Zbornico kliničnih psihologov Slovenije organizirali izobraževanje iz nefarmakoloških metod zdravljenja motenj spanja za psihologe. Odziv je bil zelo dober. Smo v fazi širjenja znanja tudi znotraj klinične psihologije. Glede na to, da kronično nespečnost diagnosticiramo vsaj pri desetini prebivalstva, vemo, da en psiholog v Sloveniji tega ne zmore sam.« 

»Vsak se kdaj spoprijema s kakšno neprespano nočjo. Če so težave izrazite oz. hude, pa lahko govorimo o klinično pomembni nespečnosti. Diagnozo nespečnosti postavimo, kadar oseba poroča o pomembnih težavah z uspavanjem ali nočnim prebujanjem, pa tudi takrat, kadar se zjutraj prebuja bistveno bolj zgodaj od želene oz. načrtovane ure. Običajno govorimo o pomembnih težavah, kadar je čas budnosti (ob uspavanju ali prebujanju prek noči) daljši kot pol ure. Daljše kot je uspavanje in daljši kot je čas budnosti ponoči, hujša je nespečnost. 

Predvsem pa je za diagnozo nespečnosti pomembno tudi, da ima oseba poleg težav s spanjem tudi dnevne težave, ki so povezane s slabim spanjem oz. so posledica slabega spanja. Če v ambulanto pride nekdo, ki pove, da težko zaspi ali spi malo, podnevi pa nima nikakršnih s tem povezanih težav, npr. je dobro razpoložen, ni zaspan in ima veliko energije, nima miselnih ali čustvenih težav, ki bi bile lahko posledica slabega spanja, diagnoze ne postavimo. Za klinično diagnozo iščemo torej tudi posledice, ki se pojavljajo čez dan. Vemo namreč, da se potrebe po spanju razlikujejo prek različnih obdobij življenja pa tudi od posameznika do posameznika glede na njegovo splošno zdravje in življenjski slog. Tudi naša pričakovanja so zelo različna. Ni vsak neobičajen vzorec spanja nujno nespečnost. Na primer: o nespečnosti ne moremo govoriti, kadar so težave s spanjem oz. dnevne posledice povezane z nezadostno priložnostjo za spanje (torej kadar si ne vzamemo dovolj časa za spanje) ali kadar so posledica neustreznih okoliščin za spanje (npr. okolje, ki ni varno, dovolj temno, mirno, udobno). Študije kažejo, da se v zadnjih 20 letih vztrajno krajša količina spanja, ki ga ljudje v zahodni družbi prespimo. Pogosto je to posledica odločitve in življenjskega sloga ter ni povezano z nespečnostjo. Ima pa oboje lahko pomembne negativne učinke na zdravje in počutje ljudi.« 

»Delitev oz. vrst nespečnosti je več. Najosnovnejša delitev, ki jo uporablja tudi Mednarodna klasifikacija motenj spanja, je glede na trajanje težav s spanjem. Kadar so težave akutne oz. prehodne, govorimo o kratkotrajni nespečnosti. Diagnozo kronične nespečnosti pa postavimo, kadar težave s spanjem in povezani dnevni simptomi vztrajajo vsaj tri mesece in se pojavljajo vsaj trikrat tedensko. Glede na tip lahko ločimo nespečnost uspavanja, nespečnost zaradi težav z vzdrževanjem spanja, zgodnja jutranja prebujanja in nespečnost zaradi kombinacije naštetih težav. Lahko pa nespečnost opredelimo tudi glede na vzrok. Tukaj govorimo o psihofiziološki nespečnosti in na drugi strani komorbidni nespečnosti. Zadnja obstaja ob jasno izraženih drugih telesnih ali duševnih motnjah. Nespečnost je namreč lahko simptom ali posledica druge telesne oz. duševne motnje, lahko pa se pojavlja tudi kot ločena motnja, ki poslabša osnovno bolezen. Včasih je težko govoriti o vzročnosti. Npr. v primeru depresije vemo, da je nespečnost lahko pomemben simptom te duševne motnje, po drugi strani pa lahko tudi nespečnost sama vodi v poslabšanje razpoloženja in depresivnost. Zato danes namesto o sekundarni nespečnosti raje govorimo o komorbidni nespečnosti.

 

Včasih smo psihofiziološko nespečnost imenovali primarna nespečnost. Ta vrsta nespečnosti ni povezana z drugimi duševnimi ali s telesnimi motnjami. Nastane v medigri oz. pri sovplivanju treh dejavnikov. Prvi so predispozicijski, nato so sprožilci in pa vzdrževalni dejavniki, ki nespečnost razvijejo v kronično obliko.« 

Kakšna je vloga predispozicijskih dejavnikov?

»Predispozicijski dejavniki: ljudje imamo različna nagnjenja za razvoj duševnih ali telesnih težav, ki pa sama po sebi seveda ne pomenijo, da se bodo te dejansko tudi razvile. Tudi pri nespečnosti je tako. Poznamo celo množico predispozicijskih dejavnikov – od psiholoških do bioloških in socialnih. Na primer nekdo, ki je že »po naravi« zelo zaskrbljen, veliko premleva, ki se hitro vznemiri in je hitro v stresu, ima gotovo večjo predispozicijo, da bo imel v določeni situaciji tudi težave s spanjem. Od socialnih dejavnikov bi izpostavila npr. delovni urnik v službi, ki ne ustreza posameznikovemu bioritmu, pri bioloških dejavnikih pa govorimo o spremembah v sistemu živčnih prenašalcev, ki so povezani s spanjem in z budnostjo. A kot pravim, to samo po sebi običajno ni dovolj, da bomo nespečni. Do nespečnosti pride ob določenih sprožilcih – največkrat akutnih dogodkih, ki delujejo v interakciji s posameznikovo predispozicijo za nespečnost in ki povzročajo prehodne težave s spanjem. Tudi ti dejavniki se raztezajo prek celotnega biopsihosocialnega spektra. Biološki dejavniki vključujejo npr. bolezni in poškodbe, ki posredno ali neposredno povzročajo nespečnost. K psihološkim dejavnikom sodi akutni stres in/ali nastop duševne motnje. V kliničnopsihološki ambulanti se tako zelo pogosto srečamo z nespečnostjo, ki je povezana s težavami na delovnem mestu, z izgubo službe, s težjo telesno boleznijo, z izgubo pomembne osebe. Zavedati pa se je treba, da so lahko spremembe, ki zmotijo spanje, tudi pozitivne (npr. rojstvo otroka, poroka). Socialni dejavniki vključujejo spremembo v bolnikovem socialnem okolju, ki zahteva neki premik oz. zmoti njegov običajen urnik spanja. Včasih so za moteno spanje dovolj že majhne spremembe (npr. hrup v okolici, jok dojenčka). 

Problem nastane predvsem takrat, ko sprožilci niso več prisotni oz. se pozdravijo, nespečnost pa še vedno vztraja. Pri tem imajo najpomembnejšo vlogo vzdrževalni dejavniki. Z njimi se psihologi pri svojem delu pravzaprav največ ukvarjamo in jih z ustreznimi psihološkimi pristopi lahko tudi učinkovito obravnavamo.« 

»Ko govorimo o vzdrževalnih dejavnikih, imam v mislih predvsem neustrezne strategije, ki jih posamezniki uporabljajo za lajšanje prehodne nespečnosti. Ker te strategije niso ustrezne, motnjo vzdržujejo, namesto da bi jo odpravile. Na splošno govorimo o dveh vrstah vzdrževalnih mehanizmov: nepravilna oz. neustrezna vedenja ter neustrezne misli oz. prepričanja, ki so povezana s spanjem. 

O vedenjskih dejavnikih je bilo opravljenih zelo veliko raziskav. V zadnjih dvajsetih, tridesetih letih intenzivnega študija dejavnikov, ki vzdržujejo nespečnost, so ugotovili, da so vedenja, ki so ključna pri vzdrževanju nespečnosti, predvsem ostajanje v postelji kljub budnosti, čezmerno preživljanje časa v postelji in izvajanje s spanjem nepoveza¬nih aktivnosti v postelji.« 

»Izkušnje kažejo, da osebe z nespečnostjo običajno v postelji preživijo bistveno več časa, kot ga dejansko prespijo. Na primer: kadar ne morejo zaspati, ostanejo v postelji – lahko tudi več ur, po neprespani noči pa zjutraj podaljšujejo čas spanja ali ležanja v postelji, čez dan dremajo. Tako prihaja do neskladja med časom, ki ga dejansko prespijo, in časom, ki ga preživijo v postelji. Učinkovitost spanja je zato majhna. Pri ljudeh, ki zaspijo hitro in spijo dobro, je učinkovitost spanja večja kot 85 ali 90 odstotkov. Če je čas budnosti v postelji večji, pa se ta učinkovitost zmanjša in je tudi posredni kazalnik slabe kakovosti spanja. Težava pri kronični nespečnosti je ta, da podaljševanje časa v postelji sicer kratkoročno prinese olajšanje oz. se pacient do neke mere spočije. Na dolgi rok pa deluje kontraproduktivno oz. z nasprotnim učinkom, kot bi si želeli. Znižuje namreč naš homeostatski pritisk za spanje. Spanje je fiziološka funkcija, ki jo poleg cirkadianih ritmov, ki so povezani predvsem z ritmi svetlobe in teme, uravnavajo tudi mehanizmi homeostaze. To pomeni, da naše telo neprestano teži k optimalnemu ravnovesju budnosti in spanja. Vsak izmed nas ima določeno količino spanja, ki jo zmore generirati in ki jo potrebuje za dobro funkcioniranje čez dan. Dlje časa, kot smo budni, večja je verjetnost, da bomo zaspali. In po drugi strani – bolj kot podaljšujemo priložnost spanje, na primer z dremežem prek dneva, večja je verjetnost, da s tem znižujemo homeostatski pritisk za spanje. Na kratki rok se zdi podaljševanje časa za spanje sicer učinkovita strategija, na dolgi rok pa gotovo vodi v začarani krog nespečnosti. Eden izmed osnovnih ukrepov v terapiji nespečnosti je zato upoštevanje vnaprej določenega urnika odhajanja v posteljo in jutranjega vstajanja. Ob tem lahko v začetnih fazah terapije pride do blage, začasne deprivacije spanja. Predvsem v prvem tednu terapije ali dveh lahko pacienti spijo celo nekoliko manj kot običajno, vendar pa ima to za posledico povečanje homeostatskega pritiska in s tem postopno hitrejše uspavanje ter boljši spanec prek noči.«