Avtor: Sanja Vilfan Švajger
»Čeprav se o arterijah in venah učimo že v osnovni šoli, ima marsikdo težave z ločevanjem teh vrst krvnih žil, kaj šele, da bi dobro razumel žilne bolezni. Obstajajo trije najpomembnejši dejavniki, ki vplivajo na nastanek krvnih strdkov: okvara žilne stene, upočasnjen tok krvi in povečana nagnjenost krvi k strjevanju,« je uvodoma razložil prof. dr. Aleš Blinc, dr. med.
»V arterijah je glavni razlog za nastanek tromboze okvara žilne stene zaradi ateroskleroze. Strdki v venah pa so v največji meri posledica povečane nagnjenosti krvi k strjevanju in/ali upočasnjenega krvnega pretoka po veni. Venska tromboza najpogosteje nastane v nogi in povzroči otekanje, pozneje lahko tudi kožne spremembe. Pljučna embolija pa je zaplet venske tromboze, ki nastane, ko se del venskega tromba odtrga in ga kri odnese skozi desni srčni preddvor in desni prekat v pljučni krvni obtok, v katerem se zagozdi. Zelo obsežna pljučna embolija lahko povzroči nenaden zastoj srca. Zajetni odtrgani krvni strdki (trombemboli) povzročijo šokovno stanje, ki ga je mogoče razrešiti le s hitrim raztapljanjem krvnih strdkov ali z mehanično sprostitvijo pljučne arterije s katetrskim posegom. Manjše, a ponavljajoče se pljučne embolije povzročajo kronično povečan tlak krvi v pljučnem krvnem obtoku (pljučno hipertenzijo), ki preobremeni desni prekat in vodi v popuščanje desnega srca. Poznamo pa tudi pljučno embolijo, ki poteka povsem brez simptomov, in jo odkrijemo le s slikovnimi preiskavami pljučnega krvnega obtoka,«je uvodoma razložil vodja Kliničnega oddelka za žilne bolezni UKC Ljubljana prof. dr. Aleš Blinc, dr. med.
|
Venska tromboza, zlasti če vene ne zapira popolnoma, lahko poteka tudi brez simptomov, tako da zanjo bolniki sploh ne vedo, ali pa je prvi znanilec venske tromboze pljučna embolija. |
Kateri so dejavniki, ki najbolj povečujejo tveganje za nastanek globoko vensko trombozo?
Povečana nagnjenost k strjevanju krvi, ki lahko privede do venske tromboze, se pojavi npr. ob jemanju hormonskih kontracepcijskih tablet, upočasnjen pretok krvi pa npr. ob imobilizaciji noge z mavcem ali ob neprekinjenem sedenju med dolgotrajnim letalskim poletom. V zadnjem času spoznavamo, da k nastanku venske tromboze prispeva tudi pomanjkanje kisika v notranjem žilnem sloju, endoteliju vene, posebej v »žepkih« venskih zaklopk, v katerih je tok krvi izrazito upočasnjen. Tam sočasno delujeta dva dejavnika, ki pospešujeta nastanek venske tromboze – počasen tok krvi in oslabljena obramba endotelija. Če se pridruži še kateri koli dodatni sprožilec, ni več daleč do venske tromboze, ki se najpogosteje začne razvijati prav v žepkih venskih zaklopk na nogah.«
Kateri so osnovni napotki za preprečevanje nastanka globoke venske tromboze?
»Pri preprečevanju venske tromboze je pomembno, da se redno gibljemo in da se izogibamo dehidraciji. Kadar potujemo na dolge razdalje z avtobusom ali letalom, lahko med sedenjem pospešujemo krvni obtok s preprostimi vajami, npr. s kroženjem palcev na nogah ter z upogibanjem in iztezanjem stopala. Ko je le mogoče, vstanemo in se sprehodimo. Med letalskimi poleti, ko dihamo izrazito suh zrak, je koristno piti vodo. Tudi ob rekreativni telesni vadbi je treba skrbeti, da telesu ne primanjkuje vode. Pri veliki ogroženosti za vensko trombozo, zlasti pri slabo pomičnih bolnikih, v bolnišnici uporabljamo antikoagulacijska zdravila v preventivnih odmerkih.«
| Pacientov z vensko trombozo je pri nas letno od dva do tri tisoč, veliko je tudi bolnikov z atrijsko fibrilacijo, ki sicer začne strmo naraščati po 65. letu, okoli 80. leta pa jo ima že vsak deseti. |
Ali bi lahko krvne strdke označili za »potuhnjene«? Kako pravočasno prepoznati, da so v našem venskem obtoku nastali strdki?
»Venske tromboze ni lahko prepoznati. Nanjo nas opozorita topa, ne prav huda bolečina v poteku globoke vene, in pridruženo otekanje, ki zajame stopalo, golen in lahko tudi stegno. Ker kri v večji meri odteka iz noge po povrhnjih venah, se te razširijo oz. postanejo v podkožju bolj vidne. Seveda se bolečina in otekanje pojavljata tudi pri številnih drugih boleznih in poškodbah, tako da za zanesljivo prepoznavanje venske tromboze potrebujemo ultrazvočno preiskavo ven.«
S katerimi laboratorijskimi raziskavami odkrijemo povečano tveganje za nastanek krvnih strdkov? Katere parametre v krvi preverjamo? Kdo obravnava bolnika na začetku in kdo v nadaljevanju zdravljenja?
»Za odkrivanje povečanega tveganja za vensko trombozo v veliki večini primerov ne potrebujemo laboratorijskih preiskav. Najpomembnejši dejavnik tveganja za vensko trombozo je staranje, tako kot velja za številne druge bolezni. Venska tromboza je pred 50. letom zelo redka, po 70. letu starosti pa tveganje strmo narašča. Nagnjenost k venski trombozi se poveča med nosečnostjo in jemanjem hormonskih kontracepcijskih tablet, ker se poveča raven številnih koagulacijskih faktorjev, oslabi pa se zaviralna sposobnost antitrombina in beljakovine S. Kajenje cigaret dodatno prispeva k škodljivim učinkom hormonskih kontracepcijskih tablet v procesu strjevanja krvi. Rakave bolezni, še posebno rak trebušne slinavke, pljuč in črevesja, močno povečujejo nagnjenost k venski trombozi. K njenemu nastanku lahko prispeva prekomerna telesna teža, zlasti kadar gre za bolezensko debelost. Slaba pomičnost zaradi bolezni ali poškodbe upočasnjuje pretok krvi in povečuje tveganje za nastanek venske tromboze. Z dednimi dejavniki lahko pojasnimo le manjši del venske tromboze, čeprav poznamo kar precej mutacij, ki povečujejo nagnjenost k venski trombozi. V grobem lahko dedne trombofilije razdelimo v napake pri zaviranju strjevanja krvi (npr. pomanjkanje beljakovine C, pomanjkanje beljakovine S, prisotnost faktorja V Leiden, pomanjkanje antitrombina) in napake, ki pospešujejo strjevanje krvi (npr. povečana raven faktorja VIII, prisotnost protrombina 20210A).«
In kateri so razviti znaki tromboze? Kje se ta najpogosteje pojavi?
»Klasični znaki venske tromboze na nogah, kjer se daleč najpogosteje pojavlja, so vtisljiva oteklina stopala in goleni, ki čez noč ne uplahne popolnoma, topa bolečina v poteku prizadete globoke vene, ki se dodatno okrepi ob gnetenju okoliškega mišičja, in razširjene podkožne vene, ki so prevzele venski odtok iz noge. Tu ne mislimo na varikozne vene, po domače krčne žile, ki bi bile prisotne že prej. Podobni znaki nastopijo tudi ob sicer redkejši venski trombozi na zgornjem udu, po domače roki.«
Kakšen pa je pristop zdravljenja pri trombozi? Prosim, če lahko orišete starejši in novejši pristop zdravljenja.
»Venske tromboze že vrsto let ne zdravimo z neprekinjenim ležanjem, za katero so nekoč verjeli, da preprečuje pljučno embolijo. Za to namreč ni nikakršnih dokazov. Bolnike začnemo zdraviti z antikoagulacijskimi zdravili; naučimo jih kompresijskega povijanja noge, gibanja pa jim ne omejujemo. Prve dni bolnikom prija počitek leže, saj zmanjšuje oteklino in bolečino v nogi. Počitek pa je treba prekinjati z vstajanjem in s hojo, da se pospeši krvni obtok.
| V ambulanti za žilne bolezni v UKC Ljubljana letno obravnavajo od 8.000 do 9.000 ljudi na leto. Gre za bolnike, ki imajo sum na globoko vensko trombozo (GVT) ali slabo arterijsko prekrvavitev; po navadi gre za okončine, včasih tudi za druge organe. Zdravljenje povrhnje venske insuficience, nezapletenih stanj krčnih žil preusmerijo v dermatološko obravnavo. |
Osnova zdravljenja venske tromboze je redno jemanje antikoagulacijskih zdravil, ki običajno traja od 3 do 6 mesecev, lahko pa vse življenje. Ta zdravila v pravšnji meri upočasnijo strjevanje krvi in dajo telesu možnost, da počasi raztaplja prej nastale krvne strdke. Pri vseh antikoagulacijskih zdravilih je potreben zdravniški nadzor, da ne bi prišlo do prekomernega učinka in krvavitve. Pogostost zdravniških kontrol je pri novih antikoagulacijskih zdravilih veliko manjša kot pri stari učinkovini varfarinu, saj je učinek novih zdravil predvidljivejši.
Namen kompresijskega zdravljenja je preprečevati otekanje in posledične kožne spremembe, ki jih imenujemo posttrombotični sindrom. Bolnikom navadno za začetek svetujemo uporabo kompresijskih povojev, nato pa kompresijskih nogavic. Kompresijsko zdravljenje je smiselno toliko časa, dokler se brez njega pojavlja otekanje.
Ob zdravljenju z antikoagulacijskimi zdravili lahko pričakujemo popolno izginotje venskega tromba pri približno 40 % bolnikov, delno raztapljanje pri nadaljnjih 40 %, pri približno 20 % bolnikov pa ostanejo trombozirane vene povsem zaprte in kri odteka le po obvoznicah, t. i. venskih kolateralah. Pri venski trombozi se za aktivno raztapljanje krvnih strdkov ali mehanične postopke rekanalizacije ven odločamo le redko, predvsem pri mlajših bolnikih z zaporami medeničnih ven, ki imajo resne težave s potrombotičnim otekanjem. Pri teh bolnikih je pričakovana korist dodatnega zdravljenja večja od nevarnosti, da bi povzročili ogrožajočo krvavitev. Slovenske smernice v veliki meri upoštevajo najpomembnejša mednarodna strokovna priporočila, ki jih izdaja in redno posodablja American College of Chest Physicians; zadnjič smo jih posodobili lani, prve smernice obravnave venske tromboze pa smo dobili že leta 2004.«
Kaj pomeni velika krvavitev pri jemanju novih antikoagulantov?
»Velike krvavitve, kot jih poljudno imenujemo, so v nasprotju z majhnimi, ki nastanejo zaradi manjših ureznin itn., tiste, zaradi katerih je potrebna transfuzija oziroma te ogrožajo življenje. Najpogosteje so to krvavitve iz prebavil ali v možganih. O njih so ljudje še pred začetkom zdravljenja z novimi antikoagulacijskimi zdravili dobro poučeni. Vsi bolniki gredo skozi izobraževanje, dobijo tudi posebno knjižico in napotke, kako ukrepati. Ob krvavitvi je treba takoj poklicati na urgenco.«
Foto: Bigstock
