Ko trebušna slinavka ne izloča dovolj encimov

Ker pankreatična lipaza predstavlja več kot 90 % vse lipaze, se pri pankreatični eksokrini insuficienci najprej pojavijo znaki slabe prebave maščob, ta pa se pojavi, ko je eksokrini del trebušne slinavke okrnjen za več kot 80 %. Na vprašanja o bolezni je odgovarjal gastroenterolog s Kliničnega oddelka za gastroenterologijo UKC Ljubljana Darko Siuka.

Kaj so encimi, katere prebavne encime poznamo in kakšna je njihova funkcija? 

»Trebušna slinavka dnevno izloči približno 1.500 ml soka, ki je običajno brezbarven, izotoničen in alkalen, z visoko vsebnostjo prebavnih encimov. Endokrini del trebušne slinavke v kri izloča hormona, med drugim tudi inzulin in glukagon. Eksokrini del trebušne slinavke pa proizvaja tri glavne skupine encimov – amilazo, lipazo in proteaze – ter jih izloča v dvanajstnik. Izločanje teh encimov nadzorujejo z živčevjem in s hormoni vodeni mehanizmi. Hormon sekretin se izloča iz celic dvanajstnika in vpliva na izločanje pankreatičnega bikarbonata v dvanajstnik; ta nevtralizira želodčno kislino in tako omogoča višji pH, ki ga pankreatični encimi potrebujejo za svoje optimalno delovanje. Hormon holecistokinin, ki se prav tako izloča iz dvanajstnika, pa stimulira trebušno slinavko k izločanju prebavnih encimov v dvanajstnik.

Kateri so vzroki pankreatične eksokrine insuficience? 

»Vzroki so zelo različni; ker je vzročno povezanost včasih težko dokazati, ostaja diagnoza pankreatične eksokrine insuficience pogosto prezrta in neugotovljena. Vzroke za pankreatično eksokrino insuficienco delimo na pankreatične ali primarne in na nepankreatične ali sekundarne.

Pankreatični ali primarni:

a) akutni in kronični pankreatitis – najpogostejši vzrok PEI; razlogi so najrazličnejši;

b) cistična fibroza – zaradi okvarjenih klorovih transporterjev pride do obarjanja proteinov v izvodilih trebušne slinavke in posledičnega močno oslabljenega delovanja;

c) sladkorna bolezen tipov 1 in 2;

d) zapora pankreatičnega voda zaradi benignih ali malignih tumorjev.

Nepankreatični ali sekundarni:

a) celiakija – PEI odkrijemo pri približno tretjini bolnikov; predvsem takrat, kadar smo pri zdravljenju celiakije neuspešni, moramo pomisliti na PEI;

b) Crohnova bolezen;

c) operacije na trebušni slinavki, ki odstranijo velik del tkiva;

č) operacije dela ali celotnega želodca, ko se zaradi hitrega prehoda zaužita hrana in encimi trebušne slinavke ne pomešajo.«

Kakšna je klinična slika, kakšni so simptomi?

»Glavna simptoma hude oblike PEI sta steatoreja in izguba telesne teže. Pacienti se pritožujejo zaradi driske, ki je pogosto vodena, kar odseva osmotsko preobremenitev črevesja, napihnjenosti, trebušnih krčev in zatekanja okončin, včasih nabiranje vode v trebuhu – ascitesa. Zdravniki s preiskavami ugotavljajo pomanjkanje beljakovin albuminov, slabokrvnost, motnje strjevanja krvi, lahko tudi osteopenijo in osteoporozo.

Steatoreja je posledica malabsorpcije maščob; blato je svetlejše, lahko je sivo, zelo neprijetnega vonja, lepljivo. Pacienti povedo, da blato plava na površju vode in da ga je zelo težko odstraniti iz straniščne školjke. Izguba telesne teže in utrujenost sta pogosta. Prav tako lahko izguba telesne teže izvira iz pridružene bolezni, kot sta npr. celiakija oz. kronična vnetna črevesna bolezen. Napihnjenost in krči so posledica bakterijske fermentacije neprebavljene hrane. Kot rezultat slabe prebave beljakovin lahko ugotavljamo hipoalbuminemijo, kar se klinično kaže z oteklinami. V zelo napredovalem stadiju se tem lahko pridruži tudi ascites. Slabokrvnost zaradi malabsorpcije je lahko mikrocitna (zaradi pomanjkanja železa) ali makrocitna (zaradi pomanjkanja vitamina B 12). Motnje koagulacije so posledica pomanjkanja vitamina K in posledično hipoprotrombinemije. Presnovna kostna bolezen se razvije zaradi pomanjkanja vitamina D; lahko pride do osteopenije in osteomalacije. V ekstremnih primerih opažamo hude kostne bolečine s patološkimi frakturami. Zaradi nizkih zalog kalcija se lahko razvije sekundarni hiperparatiroidizem.

Zaradi elektrolitskega neravnovesja (hipokalciemija in hipomagneziemija) lahko pride do nevrološke simptomatike s krči. Zaradi malabsorpcije vitaminov lahko pride do generalizirane mišične šibkosti (pantotenska kislina in vitamin D), periferne nevropatije (tiamin), izgubljenega občutka za vibracijo in propriocepcijo (kobalamin), nočne slepote (vitamin A) ali zgibkov (biotin).«

Ali se steatoreja pojavlja pri vseh oblikah bolezni? 

»Steatoreja je večinoma prisotna le pri bolnikih s hudo obliko PEI; če ni prisotna, to ne izključuje diagnoze.«

»Poleg klinične slike in natančne anamneze o bolezenskih stanjih bolnika so na voljo različni neposredni ali posredni testi za ugotavljanje funkcije eksokrinega dela trebušne slinavke. Diagnostično vrednotenje testov je zlasti pri blagih do zmernih oblikah PEI težavna. V praksi uporabljamo določanje elastaze v blatu. To je prav tako encim trebušne slinavke, njena koncentracija pa je premo sorazmerna eksokrini funkciji trebušne slinavke; ko je ta okrnjena, bo znižana tudi elastaza v blatu. V zadnjem času pa se uveljavlja sekretinski MRCP. Dihalni testi se za zdaj uporabljajo le v študijske namene.«

Ali na njen nastanek vpliva starost? 

»Študija, ki je zajela starostnike nad 75 let, je pokazala, da je imelo 15 % izmed njih mejno znižane vrednosti pankreatične elastaze v blatu, 5 % izmed njih pa pomembno znižane vrednosti. Vzroki niso popolnoma jasni, je pa znano, da se volumen pankreatičnega tkiva po 60. letu začne zmanjševati zaradi starosti same.

Študija, ki je zajela bolnike, starejše od 90 let, pa ni dokazala niti enega primera pankreatične eksokrine insuficience, kar govori v prid dejstvu, da takšno starost doživijo le tisti z normalno pankreatično eksokrino funkcijo.«

Kako pogosta je bolezen? Ali obstajajo kakšni statistični podatki?

PEI je najbolj poznana in raziskana pri bolnikih s kroničnim vnetjem trebušne slinavke; pankreatična eksokrina insuficienca se pojavi v poznejši, napredovali fazi bolezni. Pri bolnikih z akutnim vnetjem trebušne slinavke je lahko prisotna v do 20 %, vendar se eksokrina funkcija po nekaj tednih okrevanja večinoma popolnoma normalizira. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 je prisotna v do 50 %, bolniki s tipom 2 pa imajo PEI v 15–30 % primerov. Pogosta je PEI pri bolnikih po operaciji na želodcu; pri tistih, ki jim odstranijo celoten želodec, je EI prisotna v do 80 % primerov, po delni gastrektomiji, pri kateri je odstranjen le del želodca, pa za 20 % manj. Bolniki s celiakijo imajo lahko PEI v 10–25 %.«

Kako obolenje zdravimo? Kakšna je prehrana bolnika?

»Zdravljenje PEI je večstopenjsko in vključuje spremembe življenjskega sloga (z izogibanjem mastni hrani, omejitvijo vnosa alkohola, opustitvijo kajenja in z uravnoteženo dieto); nadomeščanje vitaminov (predvsem lipidotopnih); terapijo z nadomeščanjem pankreatičnih encimov, ki predstavlja glavno terapevtsko orodje.

Nadomeščanje pankreatičnih encimov je osnova zdravljenja PEI. Pankreatični encimi, ki se uporabljajo za zdravljenje, so pridobljeni iz prašičjih trebušnih slinavk. Celokupni dnevni odmerek je razdeljen po posameznih obrokih, kar pomeni npr. 3 glavni obroki in 2 malici, pri čemer je količina encimov pri malici polovica encimov, ki jih pacient zaužije ob glavnih obrokih. Pomemben je dovolj velik odmerek.

Brezmaščobna dieta, kot je bilo svetovano včasih, se ne svetuje več. Svetujemo zmerno uživanje maščob, vendar vedno z nadomeščanjem encimov hkrati. Začetni odmerek za glavni obrok je 20.000–40.000 E lipaze in za malico 10.000–20.000. Če ne pride do kliničnega izboljšanja, lahko odmerek po potrebi povišamo, vendar do celokupnega odmerka 10.000 E lipaze/kg telesne teže/dan. Zdravljenje z encimi je načelno varno, najpogostejši stranski učinek terapije pa je konstipacija.

V terapijo lahko vključimo tudi zaviralec protonske črpalke, ki zviša pH želodca in dvanajstnika ter tako izboljša aktivnost PERT (zahtevani pH za delovanje je nad 4).«

Kaj se zgodi, če bolezni ne prepoznamo in je ne zdravimo?

»Klinična slika bolnikov s polno razvito PEI se najpogosteje kaže z malnutricijo, za katero je značilna izguba telesne teže, velika težava pa je odkrivanje blagih oblik PEI (fekalna elastaza 100–200 mcg/g).

Pri PEI je lahko v krvi manj mikrohranil, maščobotopnih vitaminov in lipoproteinov, kar glede na študije povezujejo z višjo obolevnostjo in umrljivostjo, zlasti zaradi zapletov malnutricije in srčno-žilnih obolenj. PEI, ne le v hudih oblikah, močno zniža kakovost življenja. Ob zdravljenju PEI se tako močno izboljša kakovost življenja, zniža obolevnost in podaljša pričakovana življenjska doba.«

Zaključek

Pankreatična eksokrina insuficienca predstavlja problem; zlasti težko jo je odkriti v blagih do zmernih oblikah, ko klinična slika še ni povsem razvita. Zato je pomembno pomisliti nanjo, zlasti ko so prisotna bolezenska stanja, ki lahko predstavljajo primarni ali sekundarni vzrok PEI. Na dolgi rok si želimo pri bolnikih s PEI doseči dvoje: korekcijo podhranjenosti in malabsorpcije ter zdravljenje osnovne bolezni, ki je pripeljala do PEI (kadar je to seveda mogoče).

Foto: Bigstock