Konec čakanja na neozdravljivost?

Konec čakanja na neozdravljivost?

4.12.2018, 15:29 Samo Pitamic Kako zdravimo

Po trdovratnem vztrajanju pri stališču da dokazi o smiselnosti presejanja populacije s povečanim tveganjem za rak pljuč ne zadoščajo, je USPSTF (U.S.Preventative Services Task Force), konec leta 2013 sprejela priporočila o upravičenosti CT "skrininga" te najsmrtonosnejše oblike raka. Američani torej gredo v akcijo, kaj pa mi?

gore-dihanje

Zgodba namesto uvoda

Buenos Aires, 2009

Pred 15 leti je bil Peter bolj ali manj vsakdanji velemestni štiridesetletnik. Živel je tako kot velika večina meščanov Buenos Airesa. Oče dveh, danes odraslih deklet si je po ločitvi počasi začel ustvarjati novo življenje. Pravzaprav se ni veliko spremenilo! Zakoreninjenih starih navad ni spremenil in življenje je bilo – bolj ali manj – dolgčas! Praznino si je polnil z običajnimi “mašili”, hrano, televizijo, občasnim seksom in s cigareti. Vsake pol ure je telo zahtevalo novo!

Madrid, 2014

Danes je drugače. Razliko je prinesla bolezen, ki je pet let po diagnozi usodna za 96 odstotkov bolnikov. Rak pljuč! Peter je poln življenjske energije, teče, osvaja vrhove in se veseli vsakega novega jutra! Imel je neznansko srečo. Zaskrbljenost prijateljice zaradi podkožne zadebelitve, ki jo je opazila na spodnji strani njegove nadlahti, ga je rešila! Še veliko več – spremenila ga je!

Epilog:

Petrova zgodba ima dobro in slabo stran, kot večina njih. Dobra stran je, da se s Petrom, ki je postal moj prijatelj, srečujeva vsako leto in je zgodba torej resnična. In slaba stran? Podobne zgodbe so žal izjemno redke. Ponavadi se končajo drugače.

Kot v zgodbi, kjer se je sprememba na roki pomenila lažni alarm, je tudi v manj optimističnih zgodbah vsakdanjosti. Tudi tam pregled končno usmerijo v pljuča, kjer, podobno kot pri Petru, radiologi pogosto odkrijejo maligno novotvorbo. Drugače kot pri Petru, kjer so bile spremembe omejene na levo pljučno krilo in ozdravljive, pri skoraj 90 odstotkih preiskovancev ugotovijo da se je rak razširil. Takšne zgodbe se žal prepogosto končajo žalostno.

Zakaj čakamo?

Pljučni rak bi lahko bila, z epidemiološkega stališča, ena laže obvladljivih onkoloških bolezni. Zakaj? Ker je prevladujoč dejavnik tveganja dobro znan, kajenju pa bi se lahko, z resnično voljo, v veliki meri izognili. Žal resnične volje primanjkuje tudi zato ker imajo vse vlade sveta, ko gre za kajenje, figo v žepu. Trženje proizvodov, ki na koncu – tako ali drugače – pokončajo uporabnika in plačnika, je pač zanimivo za vse finančne ministre sveta. Res je sicer, da so v preventivnem smislu pri globalnem problemu pljučnega raka pomembni tudi številni drugi dejavniki ki jih ne poznamo tako dobro, vendar ne smemo mimo dejstva, da je kajenje krivo za več kot 90 odstotkov primerov pljučnega raka!

Drugi dejavnik ki bi lahko zmanjšal globalne posledice te bolezni, je njeno pravočasno prepoznavanje. Tudi tu imamo izjemne težave. Tudi objektivne narave. Bolezenska znamenja so namreč pogosto nespecifična, praviloma jih žal tudi prepozno opazimo. Prav zato je “skrining” tako pomemben! Do nedavnega nismo imeli na voljo ustrezne presejalne metode, takšne torej, ki bi bila dovolj specifična, neinvazivna in ne predraga. Na srečo postaja danes preiskava s pomočjo spiralne računalniško vodene tomografije (spiralna CT), metoda izbora, ki zadostuje ključnim kriterijem za “skrining” večjih populacij potencialnih bolnikov. Metoda je tehnološko dovršena, izkušnje pa so končno privedle tudi do optimizacije algoritmov, ki zmanjšujejo pomen ene ključnih težav CT preiskav, namreč prevelikega števila lažno pozitivnih izvidov (angl. “overdiagnosis”). Toda kljub omenjenim orodjem, ki bi jih lahko uporabili, se na globalni ravni človeštvo tudi tukaj ne obnaša racionalno. 

Politika gašenja požarov

Podoben in zagotovo še aktualnejši primer, kjer bi lahko z zgodnjo in dobro načrtovano akcijo rešili številna življenja in prihranili ogromno sredstev, je okužba z virusom ebole! V primeru aktualnega izbruha smo ukrepali katastrofalno, število obolelih v nekaterih predelih zahodne Afrike pa se posledično podvoji vsaka dva do tri tedne. Zadnje napovedi centra za nadzor bolezni in prevencijo (Centers for Disease Control and Prevention) govorijo o zastrašujočih 1,4 miljonih okuženih v Liberiji in Sierra Leone, do konca januarja 2015. Veliko dodatne zmede in panike lahko na severni polobli pričakujemo ob pojavu sezonske gripe, saj so začetni simptomi obeh bolezni zelo podobni.

Sicer pa je vzporednica z rakom pljuč na mestu prav zaradi dvoličnosti, s katero se lotevamo širših družbenih vsebin kot je izobraževanje, ekologija in seveda tudi globalna zdravstvena politika. Vedno znova namreč sprejemamo politiko “gašenja požarov”, ki se vedno izkaže za bistveno dražjo kot če bi delovali v naprej, preventivno. Po drugi strani v svojem domu, ko gre za nas ali naše bližnje, takšne kratkovidnosti skoraj nikoli ne dopuščamo; ne čakamo da bo streha začela puščati ali da bo avto ostal brez goriva, ampak ukrepamo proaktivno! Zakaj torej dvoličnost? Pri kajenju in njegovih posledicah je te veliko. Pravzaprav se ne moremo slepiti pred dejstvom, da si vlade, kljub občasnim floskulam ministrstev za zdravje o skrbi za zdravje državljanov, želijo čimveč kadilcev. Prav tako je prag ignorance do presejalnih programom zelo visok, še posebej v državah kjer ne dajo veliko na, z dokazi podprto argumentiranje. Tudi v ZDA je bil odpor do presejanja pljučnega raka zelo močan, vendar so dokazi na srečo prevladali.

Ženska, ki ji je uspelo spremeniti odnos strokovne javnosti

V največji meri je spremembam botrovala neverjetna vztrajnost radiologinje nemškega porekla, profesorice Claudie Henschke. Ženska, ki danes vodi presejalne programe za pljuča in srce v centru Mout Sinai, na Manhattanu, je brez dvoma vodilni svetovni strokovnjak na področju diagnostične radiologije. Sicer profesorica radiologije, že od leta 1993 vodi nacionalne ameriške projekte CT diagnostike raka na pljučih, s svojo raziskovalno skupino pa je postavila mednarodne standarde za izvajanje CT-preiskav in razvila tehniko tri-dimezionalnega ocenjevanja tumorske rasti, ki omogoča primerjavo z dinamiko rasti malignih pljučnih tumorjev. Skupina profesorice Henschke je prvo odmevno globalno raziskavo objavila leta 1999 v ugledni publikaciji The Lancet, strokovno javnost pa je dodobra razburila z rezultati, predstavljenimi v eni najuglednejših strokovnih publikacij, New England Journal of Medicine, leta 2006. Njen zaključek je bil pravzaprav spektakularen; zapisala je namreč da bi lahko preko 80 odstotkov bolnikov, pri katerih s presejalno CT preiskavo odkrijejo rak na pljučih, ozdravili.

Potencialna 80 odstotna ozdravitev

Ključ je seveda v deležu bolnikov, pri katerih bolezen odkrijejo dovolj zgodaj in pri katerih je mogoče, z ustreznim in hitrim terapevtskim pristopom, doseči kar 92 odstotno stopnjo ozdravitve. Henschke je povedala tudi, da bi lahko preživetje bolnikov z rakom na pljučih izboljšali s takratnih 12-15, na 80 odstotkov! Pravzaprav neverjetno! Seveda so se takoj pojavili kritiki, ki so raziskavi I-ELCAP (International Lung Cancer Action Project) očitali nekatere metodološke pomanjkljivosti, predvsem odsotnost primerjave s kontrolno skupino oziroma odsotnost randomizacije, vendar so rezultati večino strokovne javnosti prepričali, da je mogoče s proaktivnim iskanjem bolezni prognozo pljučnega raka bistveno izboljšati. Statistična “moč” I-ELCAP je bila namreč velika, saj so letno preiskali populacijo preko 31.000 kadilcev z velikim tveganjem. Delež primerov, kjer je šlo za zgodnjo obliko (stadij I) pljučnega raka pa je med vsemi najdenimi primeri znašal kar 85 odstotokov. Precej več kot v nacionalni ameriški raziskavi NLST (National Lung Screening Trial), ki smo jo z veliko nestrpnosti dočakali sredi leta 2011 in je odkrila bolezen v prvem stadiju pri 62 odstotkih primerov raka na pljučih. 

Raziskava NLST je bila načrtovana kot primerjava CT-preiskav s kontrolno skupino, v kateri so spremembe na pljučih iskali s pomočjo tradicionalne rentgenske preiskave. Njen cilj je bil potrditi ali ovreči razliko v učinkovitosti obeh diagnostičniih metod, rezultati pa so potrdili pomembno večjo učinkovitost CT metode. Preiskovanci, katerih pljuča so vsako leto pregledali s pomočjo spiralne CT metode so bili namreč deležni 20 odstotne manjše relativne umrljivosti in zaključki so tudi skeptike prepričali da je presejanje z omenjeno metodo smiselno. Seveda opozarjajo na “kolateralno” škodo zaradi “over-diagnoze”, te pa se seveda celotna strokovna javnost zaveda. Na drugi strani je prav da razmislimo tudi o argumentih o podcenjenih rezultatih dobrobiti CT presejanja, ki so posledica strukture raziskave NLST. Ta je bila namreč zastavljena za testiranje nične hipoteze o tem, da v učinkovitosti obeh primerjanih metod ni nobene razlike, ni pa imela “moči” za kvantifikacijo učinkovitosti ene in druge metode. Precej zgovoren je tudi podatek o 5-letnem preživetju in povprečni velikosti najdenega pljučnega tumorja v raziskavah I-ELCAP in NLST; povprečno izmerjena velikost tumorja je namreč v I-ELCAP znašala 17mm (v NLST 23mm), rezultirala pa je v 83 odstotnem preživetju po petih v I-ELCAP in 62 odstotnem preživetju v CT skupini bolnikov, v raziskavi NLST.

Claudie Henschke je seveda tudi po objavi raziskave I-ELCAP nadaljevala z iskanjem optimalnega algoritma, ki bi optimiziral metodo CT presejanja in ima danes, v okviru mednarodnega I-ELCAP registra podatke o spremljanju preko 60.000 posameznikov, ki so v 10 državah sveta vključeni v program letnega presejanja za rak pljuč. Poleg raziskovalcev v ZDA v program sodeluje preko 100 radiologov v 73 diagnostičnih centrih Kanade, Brazilije, Izraela, Japonske, Kitajske, Tajvana, v Evropi pa zaenkrat Španije in Italije.

Končno dobre novice iz ZDA

Dokazi so končno premaknili, z vsemi mogočimi razlogi in dvomi natovorjeni vlak nezaupanja in – kot kaže – se iskanje pljučnega raka začenja, vsaj v ZDA. Ključna institucija, ki v zveznih državah Amerike postavlja strokovne smernice na področju različnih preventivnih zdravstvenih aktivnosti, je namreč konec 2013 spremenila mnenje. Po precej dolgotrajnem vztrajanju pri stališču da dokazi o smiselnosti presejanja populacije s povečanim tveganjem za rak pljuč ne zadoščajo, USPSTF (U.S.Preventative Services Task Force) sedaj CT “skrining” pljuč priporoča. Američani so se torej, vsaj kar zadeva stroko, odločili! Skladno s strokovnim mnenjem USPSTF naj bi vsako leto “skenirali” pljuča kadilcev (s kadilsko zgodovino vsaj 30 “škatlic-let”) v starostnem razredu med 55 in 80 let, kar naj bi predstavljalo okoli 8,6 milionov američanov. Seveda bodo stroški zelo veliki, pa vendar bistveno manjši kot če bi čakali in zdravili takrat ko je prepozno! Velika sreča je da nova zdravstvena politika, bolje poznana kot “obama care”, zagotavlja “kritje” vseh strokovno podprtih preventivnih aktivnosti. Skladno z njo morajo zasebne zavarovalne agencije v ameriških zveznih državah plačati stroške presejanja posameznika, ki “spada” v tvegano populacijo v starostnem razredu med 55 in 65 let in seveda plačuje ustrezno zavarovalno premijo. Za populacijo američanov, ki so starejši od 65 let bi morali stroške “skriniga” pljučnega raka plačati njihovi CMS (Medicare) centri, za kar pa naj bi odločitev padla v novembru 2014.

Ko govorimo le še o preživetju

Rak na pljučih je, kadar ga odkrijemo v zgodnjih stadijih, največkrat ozdravljiv. To pomeni da lahko takšnega bolnika, po kirurškem posegu v okviru katerega odstranijo spremenjeno tkivo, označimo kot ozdravljenega. Popolnoma drugače je žal kadar bolezen prepoznamo prepozno! Takrat t.i. kurativnega kirurškega posega več ni mogoče izpeljati, pri bolniku pa se govori le še o “preživetju”. Pojem preživetja je v moderni onkologiji eden najpogoteje uporabljenih, razlog pa je prav v prepoznem prepoznavanju rakavih sprememb. O preživetju oziroma o tem, koliko let, mesecev ali tednov pripisujejo bolniku so se onkologi pri pljučnem raku prisiljeni pogovarjati pri več kot 85 odstotkih primerov. Takšen je namreč delež bolnikov, pri katerih so bolezen odkrili prepozno. 


Foto: Bigstock

Spletno mesto uporablja piškotke, da lahko razločujemo med obiskovalci in izboljšujemo delovanje strani. Z uporabo strani soglašate z uporabo piškotkov.