Močno krvavite? Ne odlašajte s pregledom pri ginekologu!

Avtor: prim. Lucija Vrabič Dežman, dr. med.

Močne krvavitve ženski močno poslabšajo življenje, še posebej zato, ker jih pogosto spremljajo bolečine, napihnjenost in drugi neprijetni simptomi. Če ženska krvavi dan za dnem, teden za tednom več mesecev ali let, izgublja hemoglobin, kar povzroča slabokrvnost in posledično preutrujenost. Vzrok so lahko miomi. 

Vpliv na kakovost življenja je lahko velikanski, je na začetku poudaril Jacques Donnez, profesor na Katoliški univerzi v Louvainu, nekdanji predstojnik Oddelka za ginekologijo, direktor Enote za preučevanje neplodnosti, mednarodna avtoriteta na področju zdravljenja miomov.

Pozdravljeni, prof. Donnez. Začela bi z vprašanjem, kako to, da se tako slavnemu kirurgu, kot ste vi, zdi zanimivo zdravljenje miomov z zdravili, ne le z operacijo?

»Prvi odgovor je, da kirurgi operiramo preveč žensk z miomi. Predstavljajte si, da ima približno 50 % žensk po 40. letu miome. V ZDA je zaradi miomov vsako leto operiranih 300.000 žensk, kar je preveč. Pri mladih ženskah, ki jih obravnavamo zaradi neplodnosti in imajo miome, moramo včasih operacije tudi večkrat ponavljati, kar poveča tveganje za neplodnost.

Moj cilj je izbrati tiste ženske, ki operacijo potrebujejo. Ne pravim, da operacije ne bodo več potrebne, sploh ne. Zdaj smo sposobni izbrati pravo indikacijo za operacijo, kar je popolnoma drugačen koncept.«

Imamo več možnosti za zdravljenje miomov, ki velikokrat niso uspešne ali pa imajo neželene učinke. Ko je po registraciji na podlagi kliničnih raziskav prišel na trg ulipristalacetat, se je začelo novo obdobje. Ali lahko kaj poveste o teh začetkih?

»Leta 2007 sem izvedel, da je ulipristalacetat učinkovito zdravilo, ki ga bolnice lahko jemljejo samo 3–6 mesecev. Želeli smo preveriti, ali zdravilo hitro ustavi krvavitve in ali ima dolgotrajen učinek. Želeli smo pripraviti bolnico za operacijo, ne pa, kako se ji izogniti. Imeli smo idejo, da z zmanjšanjem mioma lahko omogočimo ali olajšamo izvedbo laparoskopske operacije. Izvedli smo multicentrično raziskavo, njeni rezultati pa so bili objavljeni v reviji New England Journal of Medicine. Pokazalo se je, da zdravilo močno skrči miome, tudi pod 2 cm, in da operacija v veliko primerih ni več potrebna.«

prof.  Jacques Donnez, Katoliška univerza v Louvainu

Kako obravnavamo bolnice z miomi danes? 

»Po novem algoritmu je cilj zdravljenja miomov pri ženskah, starih od 40 do 45 let, doseči menopavzo brez operacije. Pred stotimi leti ni bilo kontracepcije, ženske so bile večkrat noseče, potem so se razvili miomi, sledila je odstranitev maternice brez predhodnega zdravljenja. Odstranitev maternice je bil takrat običajen poseg za zdravljenje krvavitev, hkrati pa je bil to tudi način kontracepcije. Danes so ženske svobodnejše, nekatere so tudi ginekologinje in razumejo, kaj odstranitev maternice pomeni za žensko. Zato imajo bolnice svoja pričakovanja. Prve pobude za predpisovanje zdravil bodo vsaj na začetku prišle od bolnic, ne od ginekologov. Leta 2012 sem bil gost glavnih televizijskih poročil, ker sta bila takrat objavljena dva članka v reviji New England Journal of Medicine. Naslednji dan je moja asistentka prejela prek 200 telefonskih klicev bolnic z miomi, ki so želele priti do mene. Vsaka bolnica želi zagotovilo, da bo prejela zdravljenje, ki je zanjo najustreznejše. Če bolnici rečete, da je ulipristalacetat sicer dobro zdravilo, a ne zanjo, ker potrebuje operacijo, bo to razumela. In celo če bolnici predpišete ulipristalacetat, ker ga želi na vsak način preizkusiti, in spada med 20 % bolnic, ki nanj ne odgovorijo, bo psihološko bolj pripravljena sprejeti operacijo.«

Z vami se o tem popolnoma strinjam, saj nam izkušnje iz ginekološke ambulante povedo, da večina žensk želi obdržati maternico. Kaj pa nam lahko poveste o zdravljenju z ulipristalacetatom in nosečnosti ali nosečnosti med zdravljenjem z ulipristalacetatom?

»V preteklosti je bila pri neplodnih bolnicah z delno submukoznim miomom tipa 2 velikosti od 4 do 5 cm indicirana kirurška odstranitev mioma. Če je bil poseg opravljen dvakrat, je morala bolnica pozneje roditi s carskim rezom. Zdaj imamo možnost, da te mlade bolnice zdravimo z zdravili. Mogoče miomi ne bodo popolnoma izginili, se bodo pa pri več kot polovici bolnic zmanjšali za več kot polovico. Predstavljajte si dva mioma tipa 2 velikosti 5 cm, ki se zmanjšata na velikost 2 cm. Potem operacija ni več potrebna, bolnica lahko zanosi in rodi vaginalno. Takšno zdravljenje ima torej veliko prednosti.«

Kot ste dejali, po dveh ciklih zdravljenja bolnica lahko zanosi.

»To je zelo jasno: po prvem ciklu zdravljenja sledita dve menstrualni krvavitvi, sledi drugi 3-mesečni cikel zdravljenja, nato pa menstrualna krvavitev čez 4 tedne in druga menstrualna krvavitev še čez 4 tedne. Potem bolnica lahko zanosi s pomočjo IVF, z ovarijsko stimulacijo ali po naravni poti.«

Predstavili ste nam nekaj primerov bolnic, ki so bile vključene v vašo klinično raziskavo in so spontano zanosile.

»Tako je. Prva serija 12 nosečnosti je bila objavljena leta 2014. Slike v članku, objavljenem v reviji Fertility and Sterility, lepo dokazujejo, da je miom ob zdravljenju izginil, med nosečnostjo in po njej pa ni ponovno zrasel. To je dokaz, da nekatere ženske z miomi lahko zanosijo brez operacije. Seveda, če pa imamo na primer bolnico, staro 30 let, z miomom velikosti 12 cm, bo tudi po zmanjšanju mioma še vedno potrebna operacija, ki pa bo manj zapletena in verjetno laparoskopska. Torej tudi če je operacija potrebna, ima zdravljenje z ulipristalacetatom prednosti.«

Zdravniki se seveda zavzemamo za zdravje naših bolnic, po drugi strani pa so stroški zdravljenja vedno vroča tema. Zdi se, da bi s takšnim konservativnim zdravljenjem lahko bistveno zmanjšali stroške zdravljenja miomov. Ali je tako?

»Imate popolnoma prav. O tem pišem v svojem naslednjem članku, ki je objavljen v reviji Human Reproduction Update. Miomi predstavljajo velik strošek za družbo tudi pred operacijo, ker bolnice s hudimi krvavitvami pogosto izostanejo z dela, da ne bi prišlo do neljubega dogodka, ki je s psihološkega vidika za žensko lahko zelo travmatska, na primer če na poslovnem sestanku vsi opazijo krvavitev. Te bolnice so odsotne z dela tudi zaradi anemije in utrujenosti, ki sta posledici hudih krvavitev, to pa tudi zmanjša zavzetost za delo. Po kirurški odstranitvi miomov ali maternice so bolnice odsotne z dela približno 4 tedne, kar je ponovno povezano s stroški. Vem, da je ulipristalacetat novo zdravilo, ki je precej drago; njegova cena je podobna ceni agonistov LHRH, vendar menim, da je dolgoročno zdravljenje s tem zdravilom stroškovno učinkovito. Takšno zdravljenje ni pomembno samo zaradi psiholoških razlogov, ampak je koristno tudi za družbo in zdravstveni sistem.«

Ali lahko skleneva najin pogovor s sporočilom, da naj se zdravniki ne bojijo inovativnega zdravila ulipristalacetata in da naj ga uporabljajo v dobro naših bolnic?

»Točno to je pravo sporočilo. Naj ponovim, kar sem povedal že v odgovoru na prvo vprašanje: operiramo preveč žensk z miomi. Zahvaljujoč zdravljenju z zdravilom, verjetno 50 % operacij ne bo več potrebnih. To pomeni, da bodo te bolnice le z zdravljenjem z ulipristalacetatom ponovno imele dobro kakovost življenja, kar me zelo veseli.«

Članek je delno prirejen po objavi v strokovnem časopisu dr. Pinkus. 

Foto: Gedeon Richter –  Esmya