Avtor: S. S., T. L.
Bralec nam je poslal vprašanje, ali bo dobil od ZZZS povrnjena sredstva ob zdravljenju paradontalne bolezni. Želel bi si očistiti zobne žepke z laserjem.
Zanimalo ga je tudi, kdaj in do kolikšne vrednosti zdravljenja se sredstva povrnejo, torej ali gre za povrnitev celotnih ali le delnih stroškov laserskega zdravljenja zobnih žepov.
Odgovor nam je podal Peter Rutar, univ. dipl. prav., strokovni sodelavec iz Sektorja za informiranje in odnose z javnostmi Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Zavarovane osebe lahko v drugi državi članici EU uveljavljajo zobozdravstvene storitve, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Republiki Sloveniji, če gre za specialistične storitve, ki se uveljavljajo z napotnico (navedeno določa 44. c-člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju – ZZVZZ oz. Direktiva 2011/24/EU). Zavarovane osebe tako v tujini na podlagi omenjenega člena ne morejo uveljavljati storitev, ki spadajo v osnovno zdravstveno dejavnost in ki jih lahko opravi njihov osebni zobozdravnik, ampak samo storitve, za katere je osebni ali napotni zdravnik izdal napotnico (npr. oralna kirurgija, ortodontsko zdravljenje). Novela Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki je v slovenski pravni red sprejela Direktivo 2011/24/EU, je začela veljati 6. 11. 2013.
Treba pa je biti pozoren tudi glede možnosti povrnitve stroškov zdravstvene storitve, opravljene v tujini, skladno s 44. b-členom ZZVZZ oz. Uredbe (ES), št. 883/2004. Stroške zdravstvene storitve, opravljene v tujini, se skladno s 44. b-členom ZZVZZ povrne, kadar je ugotovljeno, da je najdaljša dopustna čakalna doba presežena in v Republiki Sloveniji ni drugega izvajalca, ki bi lahko opravil zdravljenje v okviru najdaljše dopustne čakalne dobe. Natančne pogoje za povrnitev stroškov po 44. b-členu ZZVZZ si lahko preberete na spletni strani Nacionalne kontaktne točke.
| Zavarovanje ZZZS krije stroške parodontalnega zdravljenja pri hrvaških zasebnih zobozdravnikih: ob globinskem čiščenju dlesni povrnejo znesek do višine 541 evrov, za površinsko čiščenje dlesni pa znesek do višine 364 evrov. |
»O vsakem zahtevku se v obeh primerih (44. c- in 44. b-člen ZZVZZ) odloča individualno, in sicer skladno z Zakonom o upravnem postopku, in izda odločba, zato na vaše vprašanje o konkretnem primeru povračila stroškov storitve, opravljene v tujini, ni mogoče podati odgovora v smislu, ali bo oseba dobila povrnjene stroške ali ne. Izpolnjeni morajo namreč biti vsi pogoji, ki so navedeni v predhodnem odgovoru, kar se ugotovi v upravnem postopku. Kot že navedeno, pa je povračilo verjetnejše po 44. c-členu ZZVZZ (na podlagi napotnice), ker je malo verjetnosti, da je v konkretnem primeru najdaljša dopustna čakalna doba presežena in v Republiki Sloveniji ni drugega izvajalca, ki bi lahko opravil zdravljenje v okviru najdaljše dopustne čakalne dobe,« še opozori Peter Rutar iz ZZZS.
Plačamo sami in zahtevamo povrnitev stroškov
Stroške čezmejnega zdravljenja zavarovana oseba plača sama, nato pa pri ZZZS zahteva povračilo stroškov. Stroški se skladno z veljavno zakonodajo povrnejo v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več kot znašajo dejanski stroški po predloženem računu. ZZZS povrne te stroške v celoti oziroma v ustreznem odstotnem deležu iz prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev pa zavarovana oseba uveljavlja pri zavarovalnici, s katero ima sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Potni stroški in stroški nastanitev niso predmet povračila.
In kdaj skladno z veljavno zakonodajo (44. c-člen ZZVZZ) zavarovana oseba ni upravičena do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini?
Zavarovana oseba ni upravičena do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini, ko gre za: zdravstvene storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti (storitve izbranega osebnega zdravnika, izbranega osebnega zobozdravnika, izbranega osebnega ginekologa …), zdravstvene storitve na področju dolgotrajne oskrbe, vključno z neakutno bolnišnično obravnavo, ter zdravljenje in nego vsocialnovarstvenih zavodih, zdravstvene storitve na področju pridobivanja in presaditve delov človeškega telesa, zdravstvene storitve na področju presejalnih programov, sobivanje enega od staršev v zdravstvenem zavodu z bolnim otrokom do dopolnjenega 5. leta starosti otroka, medicinske pripomočke, ki so predmet izposoje zaradi potreb pri zdravljenju, negi in pri rehabilitaciji na domu, šolanega psa vodiča, do katerega je upravičena slepa oseba, potne stroške in spremstvo.
Kdaj je potrebna predhodna odobritev ZZZS?
Predhodna odobritev ZZZS kot pogoj za uveljavitev pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini se zahteva v primerih, ko gre za: bolnišnične zdravstvene storitve, ki vključujejo prenočitev zavarovane osebe; zdravstvene storitve, ki zahtevajo uporabo visokospecializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme (seznam storitev določi minister za zdravje).
Predhodna odobritev se zavrne v primerih, ko: je zdravstveno storitev mogoče uveljaviti v okviru najdaljših dopustnih čakalnih dob pri vsaj enem izvajalcu zdravstvene dejavnosti v Republiki Sloveniji, glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe in na verjetni razvoj bolezni, pa za zdravljenje ne bo presežen razumen čas; bo zavarovana oseba z zadostno gotovostjo izpostavljena tveganju za varnost, ki se ne more razumeti kot sprejemljiva, pri čemer se upoštevajo tudi morebitne prednosti, ki bi jih zdravstvena storitev, ki je predmet predhodne odobritve, za zavarovano osebo imela; bo širša javnost zaradi zdravstvene storitve, ki je predmet predhodne odobritve, z zadostno gotovostjo izpostavljena varnostnemu tveganju; bo storitev zagotovil izvajalec zdravstvenih storitev, glede katerega obstajajo resni in konkretni pomisleki v povezavi s spoštovanjem standardov in smernic glede kakovosti, varnosti in nadzora nad izvajanjem zdravstvenih storitev.
Po uvodnem odgovoru je dodal še podrobnejše napotke, da je odgovor glede povračila stroškov zdravljenja paradontalne bolezni na Hrvaškem tako odvisen od tega, ali se takšno bolezen zdravi v osnovni zdravstveni dejavnosti, torej pri osebnem zobozdravniku, ali na specialistični ravni oz. ali je zavarovani osebi prek osebnega zobozdravnika oziroma lečečega zdravnika izdana napotnica za takšno storitev.
Odgovor na ta vprašanja in tudi na vprašanje, na kak način se zdravi konkretno bolezen, pa lahko poda le stomatološka stroka. V povezavi s tem je predlagal, da se obrnemo na Razširjeni strokovni Kolegij (RSK) za stomatologijo kot najvišje in avtonomno strokovno telo stomatološke stroke, ki oblikuje strokovno doktrino zdravljenja in rehabilitacije na tem področju.
Foto: Bigstock
