Sladkorna bolezen in SŽB: Prihodnost konziliarno zdravljenje

V ospredje vse bolj prihaja vedenje, da sladkorna bolezen pospešuje nastanek srčno-žilnih obolenj, v resnici pa gre za alarmantne podatke, o katerih smo se pogovarjali s kardiologom, ki nanje že nekaj časa vztrajno opozarja, dr. Draganom Kovačičem, predstojnikom kardiološkega oddelka v SB Celje.

Idealni sistem bi bil, da bi vzporedno z obstoječimi referenčnimi ambulantami delovale tudi referenčne ambulante v bolnišnicah. Foto: Bigstock

Na vprašanje, kako kardiologi zdravijo srčno-žilna obolenja (SŽO) pri sladkornih bolnikih, njihovi obravnavi in na kaj so posebej pozorni, sogovornik odgovarja, da sebolezni srca in ožilja pri sladkornih bolnikih ne zdravijo nič drugače kot pri zdravih ljudeh.

Sladkorni bolniki 10 let starejši, kot kaže EMŠO

»Poudarek je na dodatnih dejavnikih tveganja. Sladkorna bolezen je namreč ekvivalent srčno-žilnih bolezni: če imate nekoga, ki je sladkorni bolnik in še ni imel infarkta, je pri njem tveganje enako kot pri nekom, ki nima sladkorne bolezni, je pa imel infarkt. Kardiologi enačimo sladkorno bolezen z že prebolelim infarktom. Zato smo pri sladkornih bolnikih še bistveno pozornejši na druge dejavnike tveganja in zgodnje odkrivanje srčno-žilnih bolezni. Sladkorne bolnike obravnavamo kot deset let starejše, kot je njihova kronološka starost. Če je nekdo star 50 let in je sladkorni bolnik 10 let, ga obravnavamo, kot da bi bil biološko star 60 let. Torej pri 50-letniku s sladkorno boleznijo pričakujemo podobno kot pri 60-letniku brez sladkorne bolezni. Izkustveno vemo, da sladkorna bolezen pospeši staranje žil in vse zaplete, povezane s tem.«

Kardiologi enačijo sladkorno bolezen z že prebolelim infarktom

»Poudarek je na dodatnih dejavnikih tveganja. Sladkorna bolezen je namreč ekvivalent srčno-žilnih bolezni: če imate nekoga, ki je sladkorni bolnik in še ni imel infarkta, je pri njem tveganje enako kot pri nekom, ki nima sladkorne bolezni, je pa imel infarkt. Kardiologi enačimo sladkorno bolezen z že prebolelim infarktom. Zato smo pri sladkornih bolnikih še bistveno pozornejši na druge dejavnike tveganja in zgodnje odkrivanje srčno-žilnih bolezni.

Zmotno je mnenje, da bolnik »tava« od kardiologa do diabetologa in upa, da se bo zadnji odločil za zaviralce SGLT 2, na primer. Odločitev je konziliarna. Nobeno izmed novih zdravil tudi prej ni imelo trdnih dokazov, da preprečuje srčno-žilne dogodke, pojasnjuje dr. Dragan Kovačič.

Sladkorne bolnike obravnavamo kot deset let starejše, kot je njihova kronološka starost. Če je nekdo star 50 let in je sladkorni bolnik 10 let, ga obravnavamo, kot da bi bil biološko star 60 let. Torej pri 50-letniku s sladkorno boleznijo pričakujemo podobno kot pri 60-letniku brez sladkorne bolezni. Izkustveno vemo, da sladkorna bolezen pospeši staranje žil in vse zaplete, povezane s tem.«

Za koliko se poveča ogroženost sladkornih bolnikov za nastanek srčnega popuščanja?

»Od dvainpolkrat do petkrat, odvisno od spola. Pri ženskah je ogroženost večja kot pri moških. Natančnega vzroka ne poznamo, je pa pri ženskah drugačna anatomija, kar otežuje njeno prepoznavanje in tudi bolezni pri njih odkrijemo pozneje, saj so bolj potrpežljive in pridejo pozneje po pomoč. Pogosto pridejo v fazi, ko imajo že razvito srčno popuščanje. Srčno-žilne bolezni pogosto nič ne bolijo, dokler bolnik »ne pade dol«. S staranjem se razlike med moškimi in ženskami izenačujejo.«

Ali igra vlogo tudi obdobje mene pri ženskah?

»Gotovo. Do menopavze ženske ščitijo njihovi spolni hormoni, zato je pri njih koronarna bolezen nekajkrat redkejša kot pri moških. Ko pridejo v meno, pa pride do hitrega porasta srčno-žilnih bolezni in v 10 letih po menopavzi se zbolevnost pri njih izenači z zbolevnostjo pri moških. Z jemanjem nadomestne hormonske terapije se simulira stanje pred menopavzo, kar ščiti pred boleznimi srca in ožilja.«

Ali je pri sladkornih bolnikih povečano tudi tveganje za kap?

»Seveda. Žile, ki grejo ‘navzgor’, se obnašajo enako kot žile, ki gredo ‘navzdol’. Srčno popuščanje ni nič drugega kot končni stadij številnih bolezni, vključno s povišanim krvnim tlakom in sladkorno boleznijo. Kar koli kronično prizadene pretok krvi po srčni mišici, v končni fazi pripelje do tega, da se srčna mišica stanjša, raztegne in slabše črpa. Če tega ne zdravimo, na koncu pripelje do srčnega popuščanja.

Sladkorni bolniki imajo problem z mikroangiopatijami (z majhnimi poškodbami v stenah žil). Gre za kombinacijo bolezni velikih perikardnih koronarnih arterij in s težavami z mikrocirkulacijo. Za bolezni velikih žil imamo na voljo kar nekaj možnosti zdravljenja, za bolezni majhnih žil pa skoraj nobene. Na srečo pa večina zdravil za sladkorno bolezen dejansko deluje zaščitno v smislu preprečevanja mikrožilnih zapletov, se pravi ravno tega, česar s stenti in bajpasi ne moremo doseči. Je pa ravno tukaj zelo pomembno poudariti, kako pomembno je zgodnje zdravljenje sladkorne bolezni.

Diabetologi pravijo, da že v fazi prvih znakov glikemije in povišanih maščob v krvi ter povišanega krvnega tlaka, kar pogosto pomeni že pri tridesetih letih starosti. Zgodnja prepoznava in zdravljenje sta zelo pomembna. Ni nujno, da zdravilo potrebujemo samo zato, ker smo stari in bolni.

Če bi na primer inzulin preimenovali v vitamin in bi rekli, če ga boste jemali, boste živeli 10 let dlje in ne boste izgubili noge ali utrpeli kapi, bi 90 odstotkov ljudi na v privolilo, nekateri bi si ga bili pripravljeni celo sami plačevati. Če rečemo, da je inzulin zdravilo, delež tistih, ki ga redno jemljejo, močno upade. Vemo, da samo okoli 40 odstotkov ljudi jemlje zdravila natančno tako, kot so jim predpisana.«

Zaviralci SGLT 2, prvi med njimi empaglifozin, so se izkazali za učinkovite pri zdravljenju sladkorne bolezni in srčno-žilnih zapletov. Ko kardiologi dobijo bolnika, ki je tudi sladkorni bolnik, se zavzemajo, da bi jim ga lahko predpisali, vendar imajo trenutno indikacijo le za zdravljenje diabetesa. Kako ravnate v takem primeru – torej pri srčnem bolniku, ki je hkrati diabetik?

»Zaviralec SGLT 2 empaglifozin ni zdravilo za zdravljenje srčnega popuščanja, ampak zdravilo za zdravljenje sladkorne bolezni, ki ima dokazano zmanjšano število ponovnih sprejemov v bolnišnico zaradi srčnega popuščanja. Ponovna hospitalizacija pacienta, ki ima srčno popuščanje, zelo negativno vpliva na njegovo prognozo: pogostejše kot so hospitalizacije, prej bolnik umre. Če bolnika zdravimo samo z zdravilom, ki samo niža sladkor, ali pa z zdravilom, ki poleg tega še zmanjšuje verjetnost ponovne hospitalizacije, si lahko hitro odgovorimo, kaj je za bolnika bolje.

Po nekaterih podatkih ima skoraj 40 odstotkov bolnikov, ki pridejo z infarktom, s sladkorno bolezen, in veliko jih tega sploh ne ve. Najprej vsem naredimo obremenilni test za glukozo (OGT). Če se izkaže, da imajo sladkorno bolezen, pa bodo poslani v diabetološko ambulanto, v kateri bodo presodili, ali bi bili zanje boljši zaviralci SGLT 2, ki preprečujejo ponovne srčno-žilne dogodke. Ponovni infarkt na primer zmanjša pričakovano življenjsko dobo za polovico.

Tovrstne študije potekajo šele od leta 2008 naprej, leta 2015 pa je prišla prelomna študija EMPA Reg OUTCOME, v kateri se je nadvse izkazalo zdravilo empaglifozin. Diabetologi in kardiologi se srečujemo na panelih in kongresih ter se dogovarjamo, kako optimalno peljati zdravljenje. Pomembno pa se je zavedati, da v zdravstvenem sistemu stvari ni mogoče spreminjati čez noč.«

Kakšna je po vašem mnenju vloga referenčnih ambulant v zdravstvenih domovih?

»Idealni sistem bi bil, da bi vzporedno z obstoječimi referenčnimi ambulantami delovale tudi referenčne ambulante v bolnišnicah, v katerih bi diplomirane medicinske sestre določale pravilen odmerek zdravila (titracija terapije). Ravno to je namreč tisto, za kar zmanjka časa v ambulantah družinskih zdravnikov, pa bi to morali delati.

Na primer: odpustimo pacienta po infarktu z začetnimi, nizkimi odmerki zdravil in ga čez dve leti dobimo na kontrolo z enakimi odmerki enakih zdravil. To je velik problem. Časa za titracijo zdravil za kronične bolezni ni in tega problema referenčne ambulante na splošni ravni ne rešujejo. Spremljanje in beleženje epidemioloških podatkov je seveda koristno, še koristneje pa bi bilo, da bi poskrbeli za titriranje zdravil za vse obdobje po končanem bolnišničnem zdravljenju.«

Izjavili ste, da je posebej obremenjena družina bolnika s sladkorno boleznijo?

»Sladkorna bolezen je kronična, dolgotrajna bolezen, ki poleg jemanja zdravil zahteva tudi prilagoditev življenjskega sloga, zlasti prehrane in redne telesne aktivnosti. Če si predstavljate, da je družina sladkornega bolnika družina debeluhov, ki radi sedijo pred televizijo, gledajo mehiške nadaljevanke, pijejo kokakolo in jedo kokice.

V taki družini se bo nekdo, ki ima sladkorno bolezen, izjemno težko spravil k fizično aktivnosti in zdravi prehrani. Taka družina se mora zavedati, da ni bolan samo en njen član, ampak so bolni vsi, in da se morajo vsi skupinsko potruditi, da bo bolnik, po domače povedano, dlje živel.«

Če bo ta družina normalno živela naprej, on pa se bo trudil po svoje …

»… bo umrl 10 let prej ali pa bo postal invalid zaradi kapi.«

Kje vidite prihodnost obravnave bolnikov s sladkorno boleznijo?

»Prihodnost je v konzilarnem načinu zdravljenja. Naši bolniki so starejši in imajo navadno več bolezni. Za eno mizo bo sedlo več specialistov, ki bodo s seznama zdravil, ki jih imajo na voljo, izbrali za posameznika najustreznejšo kombinacijo in ga bodo imel pod nadzorom vse do takrat, da bodo lahko rekli: zdaj smo pa dosegli maksimalno, kar smo lahko. Več se ne da. Škoda pa je, da se v praksi dogaja, da bolniki dobivajo previsoke ali premajhne odmerke zdravil.

Prihodnost je v kombiniranih lipidno-hipertenzijsko-kardiološko-diabetoloških ambulantah, ki bodo v organizirane v bolnišnicah. Pri nas v SB Celje lipidno ambulanto že imamo, v kratkem pa bomo organizirali kardiološko-diabetološko ambulanto. Velika korist bi bila tudi prepoznavanje bolezni, še preden se ta pojavi z izrazitimi bolezenskimi znaki, in ustrezno zdravljenje: da ne bi »dobili« bolnikov takrat, ko že imajo kap ali infarkt, ampak preden se eden ali drugi zgodita.

Naslednji korak bi bil, da to spozna država kot program posebnega pomena in začne presejati populacijo 20 let prej. Treba je odkrivati že tiste, ki imajo moteno toleranco za glukozo, vendar tako daleč še nismo, še posebej, ker se nam obeta epidemiološka eksplozija starostnikov, ki bodo v dveh, treh letih popolnoma »preplavili« zdravstveni sistem.

PUSTITE KOMENTAR

Prosimo vpišite svoj komentar!
Prosimo vpišite svoje ime tukaj