Strokovnjakinja svetuje: Kako na zdravljenje v tujino, 2. del

Kdaj je presežena najdaljša dopustna čakalna doba, koliko znaša »še razumna doba obravnave« in kako pravočasno do zdravnika, ne da bi pri tem kot zavarovanci za storitve plačali iz lastnega žepa? Vprašanj je veliko, pacienti, ujeti v primežu čakalnih seznamov, tudi ob resnejših diagnozah, pa velikokrat ne dobijo ustreznih odgovorov in najhitrejše zdravniške obravnave.  

• Strokovnjakinja svetuje: Kako na zdravljenje v tujino, 1. del 

Postopkovne pasti: neznanje pacienta ne reši 

Niso redki primeri, ko ZZZS zavarovancu vlogo za zdravljenje v tujini za posege, za katere bi v Sloveniji čakali več let, zavrnejo. Po zavrnitvi vloge imajo sicer zavarovanci še vedno možnost pritožbe, kar pa zahteva dodaten čas, saj so postopki dolgotrajni; zgodi se lahko, da se znotraj sistema rešitve sploh ne najde, v tem času pa pacient trpi, dodatno čakanje pa lahko vpliva tudi na njegovo zdravstveno stanje. 

»Pomembno je, da poznamo in spoštujemo postopek, saj je sicer lahko pacientova vloga zavrnjena tudi zaradi proceduralnih in ne medicinskih razlogov. Gre za upravni postopek, ki ga je treba izpeljati po pravilih. Zavarovalnica je skrbna do zavarovalniškega denarja, kar je edino prav, ter je pozorna na pomanjkljivosti in napake, na podlagi katerih lahko zahtevke zavrne. In pogosto jih na prvi stopnji tudi zavrne. Postopek je pomemben, neznanje namreč pacienta ne reši,« poudarja dr. Kalan Živčec. 

Kako v tujino? 

Večina ljudi poišče pomoč agencije za naročila na zdravstvene storitve v tujini na podlagi izdane napotnice, ob tem pa agencija poskrbi še za pripravo vloge za povračilo stroškov zdravljenja na ZZZS. Da se lahko zavarovanci naročijo na zdravstvene storitve v Sloveniji, potrebujejo številko e-napotnice (napotnico izda osebni zdravnik pacienta) in številko, ki jo ZZZS določi bolniku in je zapisana na kartici zdravstvenega zavarovanja. Če storitev ni dostopna v Sloveniji v razumnem roku, iščejo rešitev tudi v tujini. Temeljni pogoj za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini je vedno napotnica (z izjemo storitev, za katere tudi v Sloveniji ni potrebna napotnica). Za zahtevnejše zdravstvene storitve je treba predhodno, že pred odhodom na zdravljenje v tujino, pridobiti odobritev ZZZS, za ambulantne storitve pa to ni tako. 

Za dnevne posege in preglede je obrazec za povrnitev stroškov preprost, pacient pa ga odda po opravljeni storitvi in vrnitvi domov. In kakšen je postopek pri teh postopkih? Bolnik opravi in plača pregled pri zdravniku v tujini neposredno. Po vrnitvi domov izpolni obrazec za povračilo stroškov zdravljenja (navede podatke o državi in strošku zdravljenja, priloži vso dokumentacijo – napotnico, izvide, ki jih je dobil v tujini, račun, dokaz o plačilu storitev z obveznim odrezkom ob plačilu z bančnimi karticami) in vloži podpisan obrazec. 

Za preprosto naročanje, ki vključuje naročanje bolnika v tujini, informacije o kliniki, čas, obrazec z navodilom za izpolnjevanje, agencija stranki izda račun v višini 12 evrov. Za kompleksnejše postopke iskanja (z zahtevnejšimi preiskavami in z večjim vložkom časa)pa k znesku prištejejo še 19 evrov, kar skupno znese 31 evrov.  

Usklajevanje pričakovanj in realnih možnosti

Zahtevnejši primeri zahtevajo zahtevnejše storitve, temu primerna pa je tudi cena. V teh primerih ocenijo zahtevnost napotitve in priprave vloge, možnosti, ki jih ima pacient na voljo, in okviren čas v urah, ki bo potreben v konkretnem primeru. V zahtevnejših primerih je ura dela ocenjena na 120 evrov, ker gre za ekspertno delo in študijo pacientove zdravstvene dokumentacije, čemur sledi dodaten stik z pacientom. Kot pojasnjuje dr. Kalan Živčec, v tovrstnih primerih upošteva in pretehta tudi pričakovanja pacientov in možnosti, ki so na voljo. »Pacienti nas pogosto sprašujejo o uveljavitvi določenih storitev, vendar preprostega odgovora ne morem podati. Lahko pa pregledam dokumentacijo, ugotovim okoliščine, preverim, kje v Sloveniji lahko pacient dobi kakovostno storitev, ki jo potrebuje, nato pa se z njim pogovorim o realnosti pričakovanj: ali so realna ali pa bo določene posege težko uveljaviti, ker presegajo z zakonom predpisana merila.« 

Če želite nekaj več…

Zagotovil o uspešnosti postopkov na zavarovalnici ne more podati, saj je to odvisno od več dejavnikov. Pomemben del njenega dela je tudi, da upošteva pričakovanja pacienta in po preučitvi medicinske dokumentacije skupaj pretehtata možnosti, ki so na voljo. Pacientom že vnaprej pove, če ocenjuje, da s prošnjo ne bodo uspeli in da bi po njeni presoji lahko določeno storitev dobili v Sloveniji. Ne nazadnje se lahko zgodi, da zavarovalnica po oddaji vloge išče in tudi najde izvajalca storitve v Sloveniji – in če ga najde, 44. a- ali b-člen, ki govorita o pravici do zdravljenja v tujini, ne veljata več. So pa na agenciji imeli tudi primere, ko so uredili pregled pri specialistu v Sloveniji, s katerim je bila stranka sicer zadovoljna, hkrati pa si je želela »nekaj več«. V takšnih primerih pa se morajo pacienti zavedati, da lahko znesek storitve, ki jo zagotovi agencija, doseže tudi nekaj tisoč evrov, pojasnjuje sogovornica. 

Katere storitve bo zavarovalnica povrnila 

Večino ambulantnih zdravstvenih storitev je sicer mogoče opraviti v tujini in dobiti tudi povrnjene stroške ZZZS v višini povprečne cene te storitve v Sloveniji ob upoštevanju postopkov in izpolnitvi določenih pogojev (primer: za bolnišnično zdravljenje je potrebna predhodna odobritev ZZZS, za storitve, po katerih pacienta še isti dan odpustijo iz oskrbe, pa ne). Pomembno je, da pacienti upoštevajo, da določenih stroškov ZZZS ne povrne. Med drugim gre za storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti, dolgotrajni oskrbi, rehabilitaciji, skrbi za otroka in tudi  visokospecializirana in draga zdravljenja (presaditve) ter diagnostika (MR, PET/CT, baroterapija).  Za ambulantne storitve niso povrnjeni  niti stroški, povezani s potovanjem v tujino, kot so: prehrana, prenočišče, stroški spremljevalca, potni in s tem povezani drugi stroški.

Strokovnjakinja svetuje: Kako na zdravljenje v tujino, 1. del

Foto: Bigstock