Čeprav je tuberkuloza najpogostejša nalezljiva bolezen, ima dobro prognozo. Cilj zdravljenja je popolna ozdravitev bolnika, preprečevanje prenosa okužbe in ponovitve bolezni. Če je tuberkuloza prepoznana in zdravljena zgodaj, je zdravljenje praviloma uspešno in brez zapletov, je na letošnjem Golniškem simpoziju pojasnila prim. Petra Svetina, dr. med., specialistka interne medicine iz Univerzitetne klinike za pljučne bolezni in alergijo Golnik.
Uspeh zdravljenja tuberkuloze
Tuberkuloza je zaradi nespecifične klinične slike v zgodnji fazi pogosto spregledana, kar ima za posledico pozno diagnosticiranje in zakasnelo zdravljenje ter vodi do hujšega poteka bolezni, je poudarila Petra Svetina. Povedala je, da je uspeh zdravljenja tuberkuloze odvisen od več dejavnikov: rezistence na protituberkulozna zdravila, (oslabljene) absorpcije zdravil, ledvičnega delovanja… Med zdravljenjem je potrebno rutinsko testiranje občutljivosti povzročitelja na protituberkulozna zdravila in v primeru potrjene rezistence prilagoditi režim zdravljenja. Potrebno je redno spremljanje delovanja jeter, ker se pri 3 do 13 % bolnikov zaradi proti tuberkuloznih zdravil pojavi hepatitis. Najbolj ogroženi so bolniki, ki imajo sočasno okužbo z virusi hepatitisa, alkoholiki in tisti, ki zaradi pridruženih bolezni jemljejo zdravila, ki so hepatotoksična. Pri bolnikih, pri katerih je kreatinski očistek (ocena delovanja ledvic na podlagi hitrosti, s katero ledvice filtrirajo kreatinin iz krvi) pod 30/ml/min/1,73 je potrebno prilagoditi odmerke. Pogosti povzročitelji hepatotoksičnosti so pirazinamid, izoniazid in/ali rifampicin, je povedala Petra Svetina, in v nadaljevanju predstavila nevarne prezentacije tuberkuloze.
Tuberkulozo povzroča bakterija Mycobacterium tuberculosis, ki lahko razvije odpornost proti vsem protituberkuloznim zdravilom, vendar je odpornost najpogostejša in najbolj klinično pomembna pri naslednjih zdravilih: isoniazid (pogosto prvo zdravilo, na katerega bakterija razvije odpornost. Mutacije v genih kot so katG, inhA in ahpC so povezane z odpornostjo): rifampicin (odpornost na rifampicin velja za pokazatelj multirezistentne tuberkuloze (MDR-TB), saj se običajno pojavlja skupaj z odpornostjo na izoniazid. glavni vzrok so mutacije v genu rpoB); pirazinamid (odpornost je pogosta, a težje prepoznavna zaradi zahtevnega testiranja občutljivosti, povezana predvsem z mutacijami v genu pncA); etambutol (odpornost je manj pogosta kot pri zgoraj navedenih, a se lahko pojavi in je povezana z mutacijami v genih embB, embA, embC).
Dejavniki, ki vplivajo na razvoj odpornosti na protituberkulozna zdravila
Zdravljenje tuberkuloze zapleteno, tudi zaradi interakcije med zdravili, ki imajo neželene učinke in vplivajo na pridružene bolezni, ter razvoja odpornosti na protituberkulozna zdravila. Dejavniki, ki vplivajo na razvoj odpornosti bakterije Mycobacterium tuberculosis na protituberkulozna zdravila, so: neustrezno zdravljenje (bodisi nepravilno sestavljen režim zdravljenja (npr. premalo zdravil, napačne kombinacije) ali prekratko trajanje terapije, adherenca bolnika, prekinjanje jemanja zdravil ob izboljšanju simptomov, lahko tudi pozabljeno jemanje ali nepravilen odmerek, okužba z že odpornim sevom (primarna odpornost) ali razvoj odpornosti med zdravljenjem (sekundarna odpornost), imunska oslabelost in pridružene bolezni (povečajo tveganje za razvoj tuberkuloze in zahtevajo zapleteno zdravljenje, kar vpliva na povečanje tveganja na odpornost na zdravila).
Nevarne prezentacije tuberkuloze
Nevarne prezentacije tuberkuloze so poleg s pljuči lahko povezane tudi z drugimi organskimi sistemi in lahko vodijo celo v septični šok ali odpoved več organov. Lahko pride do akutne respiratorne odpovedi, ARDS (sindrom akutne dihalne stiske, ki je ključni vzrok za sprejem bolnika s tuberkulozo na intenzivni oddelek – 36 % bolnikov ga ima), pnevmotoraksa, sekundarne bakterijske pljučnice, hemoptize (izkašljevanje krvi) – to so najpogostejše pljučne manifestacije. Pri bolnikih s tuberkulozo, ki potrebujejo mehansko ventilacijo, se v 11 odstotkih pojavi pljučnica zaradi mehanske ventilacije. Med najhujšimi nevarnimi prezentacijami tuberkuloze je tuberkuloza centralnega živčnega sistema. Pojavi se pri približno odstotkov bolnikov (pri bolnikih, ki imajo zunaj pljučno tuberkulozo pri 5 do 10 odstotkov) in se najpogosteje manifestira kot tuberkulozni meningitis. Bolnik lahko pade v komo zaradi povišanega intrakranialnega tlaka zaradi različnih vzrokov (hidrocefalus, cerebralni edem, motnje ventilacije…).
Med nevarne prezentacije sodi tudi diseminirana oblika tuberkuloze, ko se bolezen iz pljuč preko krvi zaseje v druge organe. Pogostejša je pri imunsko oslabljenih bolnikih (na primer zaradi okužbe z virusom HIV) in poveča tveganje za razvoj akutne respiratorne odpovedi. Lahko pride tudi do prizadetosti nadledvične žleze (pri 6 do 10 odstotkov bolnikov).
Sepsa je prisotna pri 10, 5 odstotkih tuberkuloznih bolnikov, ki so sprejeti v enoto intenzivne nege. Pri večini je povezana s sekundarno bakterijsko okužbo.
Kaj je sindrom IRIS in kako ukrepati
Sindrom IRIS je paradoksalna vnetna reakcija, ki se lahko pojavi pri bolnikih, ki začnejo zdravljenje z protituberkuloznimi zdravili. IRIS ni alergijska reakcija na zdravila, temveč posledica obnovitve delovanja imunskega sistema, ki začne močno in prekomerno reagirati na že obstoječe (vendar mogoče še ne popolnoma odstranjene) bakterije Mycobacterium tuberculosis. To se lahko zgodi tudi, če je terapija ustrezna.
Ključna značilnost je poslabšanje klinične slike in/ali pojav novih simptomov kljub ustreznemu zdravljenju. Simptomi se običajno pojavijo v prvih 2 do 8 tednih po začetku terapije. Mikrobiološki testi (kot so kulture) običajno niso pozitivni – kar kaže, da gre za sterilno vnetje (brez aktivne bakterij). Diagnoza temelji na klinični sliki, izključitvi odpornosti na zdravila in izključitvi drugih vzrokov poslabšanja (npr. soinfekcije, adherenca …). Klinično se kaže kot povečanje obstoječih tuberkuloznih lezij (npr. limfadenopatija, pljučni infiltrati, izcedek iz pljučnice), pojav novih lezij (npr. novi limfni vozli, pljučni tuberkulozni, abscesi), povrat tuberkuloznih simptomov: vročina, povečana nočna znojenja, slabost, izguba telesne mase. Zaradi sindroma IRIS se terapije ne sme prekinjati. Zdravljenje IRIS je simptomatsko, pri hudih oblikah so na voljo kortikosteroidi (npr. prednizon) za zmanjšanje vnetne reakcije.
Pomembni poudarki:
- Za uspešno zdravljenje tuberkuloze je ključno zgodnje odkritje bolezni, izbira ustreznih proti tuberkuloznih zdravil in ustrezno trajanje zdravljenja.
- Multirezistentna tuberkuloza : odpornost na izoniazid in/ali rifampicin.
- Ekstremno rezistentna tuberkuloza: odpornost na izoniazid in/ali rifampicin in odpornost na vsaj en fluorokinolon in eno izmed zdravil druge izbire za multirezistentno tuberkulozo (npr. amikacin, kanamicin, capreomicin).
- Tuberkuloza z popolno odpornostjo: odpornost na vse znana zdravila (zelo redko, a v kliničnih študijah poročano).
Povzela M. Šimenc
