Specifični simptomi, na primer težave z uriniranjem, se lahko pojavijo zaradi benignih bolezni, kot je povečana prostata, ne zaradi raka. Glavna dejavnika tveganja za nastanek raka sta predvsem starost in genetika. Z daljšanjem življenjske dobe se tako povečuje tudi možnost za večje število obolelih moških. Zdaj vsako leto odkrijejo vsaj 1500 novih rakov prostate, več kot 400 na leto pa jih zaradi tega raka umre.
Kako se z njo spoprijeti, kdo je tisti, ki bo bolezen najprej zdravil, na koga se lahko bolnik obrne, ko potrebuje informacije o poteku bolezni in zdravljenju? Gre za maligno obolenje, ki ga obravnava najprej urolog in nato še onkolog, zato smo se obrnili na naša dva cenjena strokovnjaka iz UKC Maribor, specialista urologije Franca Kramerja in specialista internistične onkologije Andreja Žista.
Vsak pacient predstavlja poseben primer, a zagotovo obstajajo stične točke in algoritmi pri prepoznavanju obolenja in potem njegove obravnave.
Kramer: Prepoznavanje, obravnava in zdravljenje bolnikov z rakom prostate potekajo pri nas smiselno v skladu s smernicami evropskega združenja EAU, ki se tudi sprotno in nenehno posodabljajo in dopolnjujejo. Bolnik je obravnavan individualno, glede na prognostične podskupine in pričakovano dobo preživetja. Pristop k zdravljenju omejene agresivne bolezni je radikalen, s ciljem ozdravitve, pri napredovali bolezni pa je cilj čim daljše preživetje in ohranjanje čim boljše kakovosti življenja. Rak prostate običajno raste počasi in mine vrsto let od nastanka bolezni do pojava kliničnih znakov. Če so bolniki napoteni na prvi pregled k urologu zaradi težav, so te pogosteje posledica benignega povečanja prostate ali vnetja. Vseeno pa lahko v ambulanti vidimo bolnika prvič tudi že z znaki napredovale rakave bolezni prostate. Simptomi, ki se lahko pojavijo kot posledica rakave bolezni, se v začetnem stadiju praviloma ne razlikujejo od tistih, ki nastanejo zaradi nerakave bolezni, najpogosteje pa v začetnem stadiju bolnik sploh nima težav. Pri napredovalem raku prostate so simptomi odvisni od lokalne rasti tumorja ali morebitnih zasevkov, prizadeti pa so lahko različni organski sistemi.
Zdravljenje raka prostate je odvisno od stadija, v katerem odkrijejo bolezen. Ko je rak omejen na prostato, bolnikom ponudijo radikalno zdravljenje z operacijo, pri napredovalem raku pa je potrebno sistemsko zdravljenje z zdravili in multidisciplinarno obravnavo. Bolniki se lahko prvih nekaj mesecev po operaciji spopadajo z inkontinenco, približno 10 % ima trajno inkontinenco, 40–50 % moških pa ima po operaciji težave z erekcijo, kar pa je mogoče zdraviti z zdravili.
Zanima me, kakšna je pot bolnika s simptomi spodnjih sečil, ki lahko prerastejo tudi v raka prostate med urologom in onkologom?
Kramer: Bolnika s simptomi spodnjih sečil obravnava in zdravi urolog. Če in ko se pojavi sum na rak prostate, se opravi diagnostika, ki obolenje potrdi. V primeru ugotovitve lokalizirane bolezni, pri kateri je potrebno operativno zdravljenje in se bolnik zanj odloči, se zdravljenje nadaljuje pri urologu.
Žist: Če med urološko obravnavo odkrijemo napredovalo rakasto obolenje ali bolnik ni kandidat za operativno zdravljenje, pred začetkom prvega zdravljenja bolnikovo dokumentacijo obravnava multidisciplinarni konzilij, ki ga sestavljajo specialisti, udeleženi v obravnavo bolnika (urolog, radioterapevt, internist urolog, radiolog in po potrebi drugi specialisti). Ob natančnem pregledu bolnikovega primera lahko na ta način obravnave svetujemo najprimernejšo obliko zdravljenja.
Kdaj in kateri del obravnave poteka pri urologu?
Kramer: Obravnava poteka po ustaljenih smernicah, z anamnezo, kliničnim pregledom z digitorektalnim pregledom prostate in določitvijo serumske vrednost PSA. Glede na rezultate je nato bolnik napoten na potrebne dodatne diagnostične preiskave: multiparametrični MR prostate, CT, PET ali scintigrafijo skeleta. Rakavo obolenje se potrdi z biopsijo prostate, kar opravi urolog.
Kdaj se bolnika napoti k onkologu?
Žist: Internisti onkologi obravnavamo bolnike z metastatskim rakom prostate. V preteklosti smo se v obravnavo vključevali šele pozno, v obdobju, ko so bile izčrpane možnosti zdravljenja s hormonsko terapijo, v zadnjih letih pa se na račun novih načinov zdravljenja vključujemo mnogo prej. Pri bolnikih s primarno metastatsko boleznijo lahko internisti onkologi bolnikom nudimo dodatek kemoterapije ali novejših hormonskih agensov z namenom dolgoročnega izboljšanja preživetja.
Kakšna terapija se izvaja pri urologu in kakšna pri onkologu?
Kramer: Pri urologu se izvaja radikalno operativno zdravljenje s ciljem ozdravitve bolnika (radikalna prostatektomija), nadalje paliativno operativno zdravljenje, s ciljem ponovne vzpostavitve pretoka urina (transuretralna resekcija prostate), ali kirurška kastracija – odstranitev tkiva mod (oblika hormonskega zdravljenja). Izvajajo se redne kontrole z urejanjem podporne terapije ter spremljanje v obliki aktivnega sledenja ali nadzorovanega opazovanja. Pri urologu poteka tudi hormonsko zdravljenje.
Žist: Internisti onkologi izvajamo sistemsko zdravljenje metastatske, neozdravljive bolezni z namenom zmanjšanja simptomov bolezni (izboljšanje kakovosti življenja) in podaljšanja časa preživetja. Prav tako je naša naloga prilagajanje in izvajanje paliativnega podpornega zdravljenja sočasno s sistemsko terapijo.
Na začetku bolezen nima nobenih simptomov; bolečine so znak že napredovalega raka.
Kako je sestavljen konzilij za bolnika z rakom prostate? Kaj se odloča na konziliju in kdaj ter kolikrat med zdravljenjem obravnava posameznega bolnika?
Kramer: Bolnike z rakom prostate na konziliju obravnava ekipa, ki jo sestavljajo urolog, radioterapevt, internist onkolog in radiolog. Glede na specifiko obravnavanega primera se k sodelovanju lahko povabi tudi specialiste drugih specialnosti (patolog, specialist nuklearne medicine, nevrokirurg, psiholog …). Na konzilijih se obravnava dokumentacija in predlaga nadaljnje načine obravnave bolnika (diagnostika, zdravljenje). Idealno bi dokumentacija morala biti predstavljena ob postavitvi diagnoze ter ob vsaki spremembi zdravljenja. Glede na potek bolezni je bolnikova dokumentacija med obravnavo bolnika predstavljena večkrat.
Ali je zaželena prisotnost bolnika na konziliju?
Žist: Prisotnost bolnika na konziliju je zaželena, vendar glede na obseg dela (število primerov, obravnavanih na posameznem konziliju) neizvedljiva. Bolniki so zato na konzilij vabljeni žal le izjemoma, ko je za odločitev o nadaljnji obravnavi potreben sočasni pregled bolnika več specialistov.
Ali poteka komunikacija med urologom in onkologom o zdravljenju onkološkega bolnika? Ali je urolog stalno vključen v načrt zdravljenja?
Žist: Komunikacija med urologom in internistom onkologom poteka ves čas zdravljenja. Glede na stadij bolezni sta pri načrtu zdravljenja vpletena urolog in internist onkolog, pomembno vlogo pa igrajo tudi radioterapevti.
Kako je v praksi – naj imajo bolniki ob obisku zdravnika/urologa/onkologa/na konziliju spremljevalca/svojca?
Žist: V praksi spodbujamo prisotnost svojcev na rednih pregledih, predvsem na prvih pregledih pri internistu onkologu. Bolniki so ob pregledih večkrat zasipani z veliko količino informacij, svoje pa naredita tudi strah in negotovost pred nadaljnjim zdravljenjem. Bolnikom skušamo večino informacij predati v strukturirani, pisni obliki in ob več pregledih. Njim in njihovim svojcem pa nudimo tudi možnost telefonskih konzultacij ali konzultacij po elektronski pošti.
Menite, da so pacienti dovolj seznanjeni z vrsto terapije, njenim namenom, pričakovanimi rezultati in ne nazadnje tudi neželenimi učinki?
Kramer: Že kar nekaj časa opažamo, da so bolniki dokaj dobro ozaveščeni glede možnosti in pogostosti nastanka raka prostate, opravimo tudi precej preventivnih pregledov. Tu bi izpostavil pomen pravilnega svetovanja glede testiranja PSA za zdrave moške brez težav, s koristmi in slabostmi. S ciljem, vrsto zdravljenja in posledicami so bolniki praviloma dobro seznanjeni, je pa treba upoštevati, da je veliko bolnikov ob predstavitvi diagnoze v šoku in del podanih ustnih informacij enostavno preslišijo. Zato je potrebna velika skrbnost pri podajanju informacij in preverjanju razumevanja, tudi z omogočanjem dodatnih pregledov ali konzultacij.
Kako pa poteka zdravljenje bolnika z metastaskim rakom prostate? Kakšne so možnosti, ko pride do odpornosti raka na hormonsko deprivacijo? Lahko približno ocenite, v kolikem času rak prostate napreduje do te stopnje?
Žist: V zadnjih desetih letih so se na področju sistemskega zdravljenja zgodili številni, za bolnike pozitivni premiki. Zraven zdravljenja s kemoterapijo z docetakselom, ki je bilo prvo zdravljenje, ki je podaljšalo preživetje bolnikov v fazi, ko je bolezen postala odporna na hormonsko deprivacijo, smo v zadnjih letih naše možnosti zdravljenja dopolnili s številnimi novimi agensi za zdravljenja metastatske bolezni. Nova hormonska zdravila (enzalutamid, abirateron acetat, apalutamid) so se izkazala kot učinkovita in varna možnost zdravljenja na kastracijo odporne, metastatske bolezni. Predpisovanje te terapije se je zato začelo pomikati v vedno bolj zgodnje faze zdravljenja metastatskega raka prostate z namenom izboljšanja dolgoročne prognoze. Zraven novih hormonskih agensov je nabor zdravil za zdravljenje metastatskega, na kastracijo rezistentnega raka prostate postal bogatejši še za nov kemoterapevtik, kabazitaksel ter za zdravljenje z radiofarmakom radij-223 (alfaradin). V zadnjih dveh letih se v zdravljenje raka prostate prebijajo tudi tarčna zdravljenja, ki bodo v prihodnji letih dopolnila možnosti zdravljenja.
Kako poteka sodelovanje med urologi in onkologi v vašem UKC? Ali se poskrbi tudi za bolnike z optimizacijo terminov za preglede in preiskave?
Žist: Stična točka sodelovanje urologov in onkologov je multidisciplinarni konzilij, ki zaseda tedensko. Na konziliju predebatiramo posamezne primere in določimo najprimernejši način obravnave. Glede na stopnjo nujnosti obravnave skušamo za vsakega bolnika poiskati optimalni termin za nadaljnje zdravljenje.
Kramer: Sodelovanje je redno in zelo dobro.
Mogoče še komentar primera: kako pristopiti k bolniku, pri katerem je bila po dolgotrajnem urološkem zdravljenju (slabi dve leti) potrebna trajna kateterizacija (odpoved mehurja), nenadoma pa je prišlo do razsejanega raka prostate (v zadnjih dveh letih sicer ni imel pregleda prostate)? Kolka močno prizadeta, predlagana operacija zamenjave sklepa kolka. Zaradi hudih bolečin in nezmožnosti iztegnitve noge ni prejel načrtovanega odmerka radioterapije, dobil dodatno protibolečinsko terapijo. Bolnik ima sicer močno napredovalo srčno popuščanje, starost nad 80 let.
Žist: Pridružene bolezni, ki vodijo v zmanjšano stanje zmogljivosti, so pogosto omejujoč dejavnik pri izvedbi optimalnega zdravljenja, niso pa absolutna kontraindikacija, da nekega bolnika ne zdravimo. Vedno se najde pot, kako bolniku pomagati, v določenih primerih je le potrebno več angažmaja. Glavna bolnikova težava je bolečina, ki izhaja iz razsoja raka prostate v kosteh. Potrebna je ureditev analgetične terapije, v sklopu tega tudi protibolečinsko obsevanje. Sočasno je treba prilagoditi sistemsko zdravljenje. Novejši hormonski agensi so lahko primerni tudi za bolnike s pridruženimi srčnimi obolenji, pri čemer je treba upoštevati morebitne interakcije z kardiološkimi zdravili.
