Gre za počasi napredujočo kronično bolezen, ki je zelo pogosta – prevalenca pri odraslih po kriterijih CEAP (Classification of Venous Disorders) znaša več kot 60 % (v starostni skupini po 70. letu celo 70 %), delež tistih, pri katerih so že prisotne nekrotične spremembe kože, predvsem okrog gležnja, je 58 %. Pristope zdravljenja KVB je na letošnjih Schrottovih dnevih predstavila kirurginja dr. Ana Medved iz Kirurgije Bitenc. Poudarila je, da je kirurško zdravljenje zadnji ukrep pri zdravljenju kronične venske bolezni.
»Dejavniki tveganja za KVB so spol, starost, dednost (zelo močan dejavnik tveganja), nosečnost, debelost (zelo močan dejavnik tveganja), stoječe delo. Pri anamnezi je pomemben usmerjen pogovor s pacienti: ali imajo pekoče bolečine v nogah predvsem ob koncu dneva, ali občutijo ponoči krče, jim noge zatekajo v višini gležnja in/ali jih ta predel srbi, imajo zvečer nemirne noge (slednje je zelo poveden simptom za KVB), katere dejavnike tveganja imajo, katere pridružene bolezni imajo in katera zdravila jemljejo. Zanima me tudi, ali je pacient prebolel flebitis ali mogoče celo globoko vensko trombozo, pa tudi zgodovina kirurških posegov (zaradi morebitne spremenjene anatomije). Pacienta vedno pogledam stoje, ko so vene polne, obe nogi najprej pregledam, potem pa ju še palpiram. Sledi barvni duplex ultrazvok, ki je zlati standard za potrditev kronične venske bolezni. Brez njega diagnoze kronične venske insuficience (funkcionalne okvare) ne moremo zanesljivo postaviti. Potrdi refluks, izključi trombozo in usmeri zdravljenje,« je v nadaljevanju pojasnila dr. Ana Medved.
Diagnozo potrdi usmerjen ultrazvok globokih in povrhnjih ven, še prej se opravi palpacija nog in preveri dejavnike tveganja (telesna masa, simptomi KVB, pridružene bolezni, že prebolel zaplet KVB …) ter trenutne simptome.
Z ultrazvokom ven ocenimo razširjenost ven in premer velike ter male safene, prehodnost ven – ali so vene odprte (brez krvnih strdkov), funkcijo zaklopk, prisotnost venskega refluksa, lokalizacijo nezadostnih perforantnih ven (vene, ki povezujejo povrhnje in globoke vene) in čas zapiranja venskih zaklopk (refluks, večji od 0,5 sekunde, je patološki).
Patofiziologija KVB
Patofiziološki mehanizmi so kompleksni in vključujejo hemodinamske spremembe, endotelno disfunkcijo, vnetne kaskade ter remodelacijo venske stene in zaklopk. Razumevanje teh mehanizmov je ključno za razvoj ciljanih terapevtskih pristopov. Normalen venski povratek krvi proti srcu temelji na treh ključnih komponentah: funkcionalnih enosmernih zaklopkah, ki preprečujejo retrogradni tok, mišični črpalki spodnjih okončin, ki med kontrakcijo potiska kri proksimalno, in negativnem intratorakalnem tlaku, ki olajša venski povratek.
Kirurgija ne ozdravi vzroka kronične venske bolezni, odpravi pa posledice: venski refluks in razširjene vene.
Pri kronični venski bolezni pride do okvare enega ali več teh mehanizmov, kar vodi v vensko hipertenzijo (povišan hidrostatski tlak v venskem sistemu), ki predstavlja centralni patofiziološki dejavnik bolezni. Bolnike, ki navajajo simptome, značilne za KVB, je potrebno na diagnostiko poslati čim prej. Ker KVB neposredno korelira s srčno-žilnimi boleznimi, moramo aktivno iskati simptome KVB pri bolnikih s srčno-žilnimi boleznimi in obratno ter sočasno zdraviti obe stanji, je v nadaljevanju poudarila dr. Ana Medved.
Zdravljenje kronične venske bolezni stopnje C1
Pri KVB stopnje C1 govorimo predvsem o teleangiektazijah (“pajkaste žilice”) in retikularnih venah (rahlo večje, modrikaste žile). To je zgodnja, večinoma kozmetična faza, običajno brez večjih zdravstvenih zapletov. Ena najpogostejših in zelo učinkovitih metod zdravljenja te stopnje KVB je sklerozacija: v žilo se vbrizga sredstvo, ki povzroči zaprtje žile, ki jo potem telo postopoma razgradi. Zelo učinkovita je za retikularne vene.
Pri prekožnem laserju z laserskim žarkom selektivno uničimo majhne žilice.
Seveda pa prva izbira KVB stopnje C1 ostaja konzervativno zdravljenje in izbirno tudi zdravljenje z zdravilom, ki je mikronizirana prečiščena flavonoidna frakcija (op. ur. – zdravilo Detralex, ki ga kupimo v lekarni brez recepta in ima številne indikacije tako za zdravljenje KVB kot tudi hemoroidov ter ki ga je potrebno jemati dlje časa, ne prenehati, ko se stanje izboljša!) ali zdravilom, ki vsebuje samo mikronizirani diosmin (Flebaven idr., op. ur.).
Stopnje kronične venske bolezni in konzervativno zdravljenje
Za razvrščanje kronične venske bolezni se uporablja klasifikacija CEAP, ki glede na klinično sliko KVB razdeli v 7 stopenj glede na simptome in klinično sliko (od C0 do C6). Pri C0 vidnih sprememb ni, bolniki poročajo o težkih in utrujenih nogah, prevalenca je 9 %. Pri C1 se pojavijo metličaste in mrežaste vene, prevalenca je 26 %. Pri C2 se pojavijo varice, prevalenca je 19 %. C3 nastopi, ko se varicam pridruži otekanje – prevalenca je 8 %. Stopnja C4 vključuje varice in že prisotne kožne spremembe (prevalenca 4 %), stopnja C5 vključuje varice in zaceljeno rano na goleni (prevalenca 1 %), stopnja C6 pa varice in aktivno rano na goleni (prevalenca 0,42 %).
Zdravljenje kronične venske bolezni je odvisno od stadija. Zadnja, četrta faza, ko so že prisotne nekrotične spremembe kože predvsem okrog goleni, prizadene 56 % celotne populacije. Konzervativno zdravljenje je usmerjeno v zmanjšanje zastajanja krvi v venah (kar vodi v posredno ali neposredno zmanjšanje vnetja zaradi venske hipertenzije): zdrav življenjski slog z dovolj aerobne vadbe, počitek z dvignjenimi nogami, kompresijsko terapijo in mikronizirano prečiščeno flavonoidno frakcijo (MPFF).
Konzervativno zdravljenje je usmerjeno v zmanjšanje zastajanja krvi v venah: priporočamo zdrav življenjski slog z dovolj aerobne vadbe, počitek z dvignjenimi nogami, kompresijsko terapijo in redno jemanje zdravila – mikronizirane prečiščene flavonoidne frakcije (MPFF).
Ob mikronizirani prečiščeni flavonoidni frakciji se lahko priporoča tudi mikroniziran diosmin. Oba, seveda z nekaj razlikami, v dolgoletni praksi ter raziskavah delujeta na vensko steno, venske zaklopke in predvsem na mikrocirkulacijo – zavirata oksidativni stres in zmanjšata sproščanje vnetnih mediatorjev. Na nivoju mikrocirkulacije zmanjšata prepustnost kapilar, izboljšata limfno drenažo ter zmanjšujeta viskoznost krvi.
Kirurško zdravljenje kronične venske bolezni
Ključni dejavnik odločitve za kirurško zdravljenje je tveganje, da se bodo razvili zapleti kronične venske bolezni: tromboflebitis ali kronična golenska razjeda. Tveganje opredelimo s kliničnim pregledom in venskim color-duplex ultrazvokom. Po posegu se nosijo kompresijske nogavice. Kirurgija ne ozdravi vzroka kronične venske bolezni, odpravi pa posledice: venski refluks in razširjene vene.
Kirurško zdravljenje je indicirano pri stopnjah od C2 do C6 po CEAP klasifikaciji (vidne varice, edemi, kožne spremembe, razjede), ko konzervativno zdravljenje ne zadošča ali pa ko bolnik želi trajno rešitev. Danes prevladujejo minimalno invazivne metode, klasična kirurgija pa se umika.
Kirurško zdravljenje kronične venske bolezni razdelimo v tri skupine: minimalno invazivne metode (oz. endovenske metode), klasične kirurške metode in kombinirane tehnike – posegi, pri katerih gre za kombinacijo klasičnih kirurških in endovenskih metod.
Endovenske metode so prva izbira kirurškega zdravljenja kronične venske bolezni in vključujejo: endovensko lasersko ablacijo (EVLA), radiofrekvenčno ablacijo (RFA), mehansko-kemično ablacijo (MOCA), endovensko penasto skleroterapijo.
Endovenske metode so prva izbira kirurškega zdravljenja kronične venske bolezni in vključujejo: endovensko lasersko ablacijo (EVLA), radiofrekvenčno ablacijo (RFA), mehansko-kemično ablacijo (MOCA), endovensko penasto skleroterapijo. Klasične kirurške metode: krosektomija (odvez velike safene pri stičišču s femoralno veno) in stripping (izvlečenje vene s sondo), ambulantna flebektomija – odstranitev posameznih varic skozi punkcijske reze, ligatura perforantnih ven (odprta ali laparoskopska), se danes uporabljajo manj pogosto.
Pomembni poudarki
- Skupni dejavniki tveganja za kronično vensko bolezen in srčno-žilne bolezni so starost, debelost, sladkorna bolezen, kajenje, telesna neaktivnost, genska predispozicija. Lahko vodijo v disfunkcijo endotelija, vnetje, trombozo in vensko razjedo. Kronična venska bolezen je neodvisni dejavnik tveganja za povečano umrljivost – ne glede na spol, starost in pridružene bolezni.
- Študija, v katero so zajeli 23 držav, je pokazala, da je približno 30 % mladih ljudi z refluksom debelnih ven razvilo varice v 4 letih.
- Pri vsakem bolniku, ki ima kronično vensko bolezen in/ali srčno-žilno bolezen, je potreben holistični pristop k zdravljenju.
Mojca Šimenc
