Kronična ledvična bolezen je sistemska bolezen, ki ne prizadene samo ledvic, pač pa tudi poveča tveganje za srčno-žilne bolezni in nezdravljena lahko vodi v odpoved ledvic in prezgodnja smrtnost. V zgodnjih fazah poteka popolnoma brez simptomov, bolniki se počutijo zdravi, in tudi laboratorijski izvidi ne kažejo pomembnih odstopanj od normalnih vrednosti. Pomen družinske medicine pri obravnavi bolnika s kronično ledvično boleznijo (KLB) je na letošnjih Schrottovih dnevih predstavila Vesna Pekarović Džakulin, dr. med., specialistka družinske medicine in specialistka medicine dela, prometa in športa iz Viva Medicus.
Zgodnje odkrivanje s presejanjem je nadvse pomembno, saj KLB dolgo ostaja ‘tiho’
Za uspešno obvladovanje KLB je ključno njeno zgodnje odkrivanje s presejanjem, saj gre za bolezen, ki dolgo ostaja asimptomatska. Epidemiološki podatki tudi kažejo, da je tveganje za srčno-žilne dogodke in prezgodnjo smrt večje kot tveganje, da KLB napreduje do stopnje ledvične odpovedi in potrebe po dializi. Gre za proaktivno iskanje bolnikov v (nesimptomatskih) zgodnjih stadijih KLB preko ocene glomerulne filtracije (oGF) in laboratorijsko izmerjenega razmerja albumin/kreatinin v urinu (UACR). »V praksi to pomeni, da družinski zdravniki ne čakamo več na klasične zaplete, ampak KLB prepoznamo v fazi, ko je sicer asimptomatska, vendar že biološko aktivna,« je pojasnila Vesna Pekarović Džakulin. V nadaljevanju se je posvetila vlogi družinskega zdravnika pri presejanju za KLB in modelu sodobne obravnave in vodenja bolnika s KLB v ambulanti družinske medicine.
Do leta 2032 naj bi proaktivno iskanje KLB in zdravljenje v skladu s smernicami vplivali na od 60 do 70 % zmanjšanje števila nediagnosticiranih primerov KLB (stadij 3 do 5), 45 do 50 % zmanjšanje predvidenih srčno-žilnih dogodkov in 23 do 42 % zmanjšanje dializ.
prof. dr. Marija Petek Šter
Vloga družinskega zdravnika
Družinski zdravnik je tisti, ki KLB sistematično zgodaj prepozna, razloži in spremlja ter skupaj z bolnikom (ključno) spremeni njen potek. »Pomembno je, da presejanje ne vodi v poenostavljanje: klinično prepoznavanje akutnih poslabšanj in pravočasna vključitev nefrologa ostajajo ključni. Družinski zdravnik mora ohraniti visoko stopnjo klinične pozornosti in znati prepoznati akutno poslabšanje delovanja ledvic ter bolnike z izrazito albuminurijo in hitrim napredovanjem bolezni, « je povedala Vesna Pekarovič Džakulin in poudarila, da »sodobno razumevanje KLB ni več osredotočeno samo na bolezen, ki okvari ledvice. Naloga družinskega zdravnika tako ni samo interpretacija laboratorijskega izvida in v skladu s tem zdravljenje bolezni, pač pa tudi celostna ocena bolnikovega stanja in vzpostavitev dolgoročnega terapevtskega odnosa. Presejanje tudi ne pomeni nujno, da bo bolnik moral na doživljenjsko medikamentozno terapijo.
Obravnava bolnika s KLB v ambulanti družinskega zdravnika je multidisciplinarna. Temelji na timskem delu, katerega pomemben del so diplomirane medicinske sestre. Sodelujejo pri razlagi izvidov, spremljajo dejavnike tveganja: krvni tlak, telesno maso… Njihova zelo pomembna naloga je prepoznavanje znakov, ki kažejo na spremembo stanja in potrebo po vnovični zdravniški obravnavi, s čimer zelo razbremenijo družinskega zdravnika.
Poudarki:
Komunikacija z bolnikom pomembno vpliva na njegovo nadaljnje sodelovanje. Če družinski zdravnik poudari priložnost za zgodnje ukrepanje ter z dokazi podprte možnosti za dolgoročni uspeh namesto bolezni in njenih posledic, okrepi zaupanje in spodbudi dolgoročno adherenco.
Družinski zdravnik bolnika s KLB napoti k nefrologu, ko je ocenjena glomerulna filtracija (oGF) manj kot 30 mL/min, pri hitrem upadanju oGF, ko je albuminurija več kot 300 mg/g kljub optimalni terapiji, pri neurejeni hipertenziji, hiperkalemiji, acidozi, sumu na primarno glomerulopatijo ali sistemsko bolezen.
Za družinske zdravnike je ključno zgodnje prepoznavanje KLB z rednim spremljanjem oGF in albuminurije, kontrola dejavnikov tveganja (glikemija, proteinurija), uporaba nefroprotektivnih zdravil (ACEi/ARB, SGLT2-i, finerenon), pravočasna napotitev k nefrologu pred nastopom ireverzibilne poškodbe.
Potek bolezni pri KLB
Kljub raznolikim etiologijam (sladkorna bolezen, arterijska hipertenzija, glomerulopatije…) poteka patogeneza KLB prek nekaterih skupnih mehanizmov: hemodinamskih sprememb, kroničnega vnetja, fibroze in presnovnih motenj. Ne glede na primarni vzrok (npr. diabetična nefropatija, hipertenzivna nefroskleroza) pride do izgube funkcionalnih nefronov. Preostali nefroni izgubo kompenzirajo s povečano posamično glomerularno filtracijo (adaptivna hiperfiltracija). Čeprav to kratkoročno ohranja ocenjeno glumerulno filtracijo, dolgoročno povzroči povišan intraglomerularni tlak, mehansko obremenitev podocitov in endotelijskih celic, povečano prepustnost glomerularne bariere za proteine (albuminurija). Razumevanje teh mehanizmov je ključno za zgodnje prepoznavanje, upočasnitev napredovanja bolezni in pravočasno napotitev k nefrologu.
»Gre za medsebojno prepletene procese, katerih natančni sprožilci (še) niso v celoti razjasnjeni. Najverjetneje gre za to, da dolgotrajna hemodinamska obremenitev in vnetna aktivacija vodita v postopno okvaro funkcionalnosti nefronov, je pojasnila Vesna Pekarović Džakulin.
»Družinski zdravnik mora ohraniti visoko stopnjo klinične pozornosti in znati prepoznati akutno poslabšanje delovanja ledvic ter bolnike z izrazito albuminurijo in hitrim napredovanjem bolezni.«
Vesna Pekarovič Đakulin
Zdravljenje KLB
SGLT2 zaviralci so bistveno spremenili zdravljenje KLB. Kako delujejo in zakaj so tako pomembni, je predstavila prof. dr. Marija Petek Šter, specialistka družinske medicine iz Katedre za družinsko medicino MF Ljubljana, še prej pa predstavila rezultate simulacijske študije, v katero je bila zajeta populacija Nemčije, Nizozemske, Španije in Velike Britanije, ki je pokazala velike dobrobiti presejanja na KLB. Do leta 2032 naj bi proaktivno iskanje KLB in zdravljenje v skladu s smernicami vplivali na od 60 do 70 % zmanjšanje števila nediagnosticiranih primerov KLB (stadij 3 do 5), 45 do 50 % zmanjšanje predvidenih srčno-žilnih dogodkov in 23 do 42 % zmanjšanje dializ.
10 % svetovne populacije ima KLB, ogromno bolnikov je neprepoznanih in nezdravljenih. Bolnikov s sladkorno boleznijo je nekoliko manj kot bolnikov s KLB, pri čemer za bolnike s sladkorno boleznijo večinoma vemo, za bolnike s KLB pa ne. V Sloveniji imamo približno 2000 bolnikov s KLB, ki so na dializnem zdravljenju, je pojasnila dr. Marija Petek Šter in nadaljevala: »SGLT2 zaviralci so eno od ključnih zdravil za obvladovanje napredovanja KLB in zmanjševanje srčno-žilnih tveganj. Niso pa vsi bolniki enako ogroženi za napredovanje KLB oz. srčno-žilne dogodke – predvsem prisotnost albuminurije je tisti marker, ki že ob normalni ledvični funkciji poveča tveganje. SGLT-2 zaviralci delujejo na aferentno arteriolo, zmanjšujejo intracelularni tlak in so primerni za vse bolnike s KLB. Pri bolnikih s KLB je učinek, ki ga bolnik čuti zaradi samega zdravila, relativno počasen. Pri bolnikih s srčnim popuščanjem pa lahko že po slabih treh tednih pride do izboljšanja. SGLT2 zaviralci imajo diuretični učinek, znižajo krvni tlak, znižajo raven urata, kar je tudi ugodno, in tveganje za hiperkalemijo.
Povzela M.Šimenc
