Običajni smrtniki se ne ukvarjamo z zdravstveno politiko, niti nas ne zanima, kako je organiziran zdravstveni sistem ali kako se izračunavajo količniki za storitve in določa glavarina. Še kako pa postanemo pozorni, ko ugotovimo, da družinski zdravniki koncesionarji že precej časa delajo nemoteno, do družinskega zdravnika v javnem zdravstvu pa je še vedno izjemno težko priti – četudi gre za izbranega osebnega zdravnika. Spletna stran večine ambulant zdravstvenih domov (po)kaže, da so družinski zdravniki dva dni (od petih!) v tednu odsotni, naročanje po telefonu je omejeno na dve uri dnevno. Vsaj tako je pokazala analiza urnikov ambulant, ki smo jo opravili v uredništvu. Bolniki naj se obrnejo na dežurnega zdravnika v zdravstvenem domu (ki je pogosto tudi nadomestni za ambulante) ali v primeru urgentnega stanja pokličejo 112.
Branko Košir, dr. med., specalist družinske medicine iz Ambulante Košir. Foto: osebni arhiv
O trenutnem stanju na primarnem nivoju in o tem, kako iz začaranega kroga, smo se pogovarjali z družinskim zdravnikom brez dlake na jeziku in z več kot dvajsetletno prakso Brankom Koširjem, specialistom družinske medicine. »Vsak pacient bi nekako moral ‘iti preko roke’ nas, družinskih zdravnikov. Mi bi morali biti tisti, ki na podlagi kliničnega pregleda ocenimo, kaj je zanj najbolj smotrno in kako naj zdravljenje poteka naprej. Vendar – veliko manj dela je, če pacienta pošlješ ‘naprej’, kot pa, če se mu intenzivno posvetiš in ga morda pozdraviš sam,« uvodoma pove. Táko zdravljenje za zdravnika pomeni tudi veliko večjo odgovornost.
Če se ne bo vzpostavil sistem nagrajevanja družinskih zdravnikov, potem se družinski zdravniki ne bodo trudili toliko, kot bi se lahko. Po eni strani zdravniki ogromno delamo, po drugi strani pa so tudi rezerve. V trenutnem sistemu si bolje plačan, če delaš z manj ljudmi malo, kot če delaš z veliko ljudmi veliko.
Komunikacija med zdravniki na primarnem in sekundarnem nivoju se zdi slaba oziroma je sploh ni.
S tem se popolnoma strinjam. Ampak pomembno je situacijo pogledati iz obeh strani. Če hoče družinski zdravnik izpolniti zahteve zavarovalnice, nima časa, da »lovi« specialista. Družinski zdravniki tudi nimamo direktne zveze s specialisti na način, da bi si lahko rekli ok zdaj bom pa tega in tega poklical – razen, če se osebno poznata. Če bi želel za svojega pacienta dobiti podatke od specialista, bi to vzelo vsaj pol ure časa. Kar v praksi pomeni, da bi moral ambulanto za pol ure »pro bono« podaljšati oz. pregledati manj bolnih. Bi pa izboljšana komunikacija med nivoji lahko zmanjšala napotovanje na višji nivo.
Za enako storitev, na primer šivanje rane (ki bi jo lahko rutinsko opravljali na primarnem nivoju, pa je ne), je cena na terciarnem nivoju nekajkrat višja.
Kaj bi bilo potrebno takoj spremeniti na primarnem nivoju?
Najprej bi izpostavil, da bi lahko specialisti uvedli e-posvet. To pomeni, da mi (družinski zdravniki) postavimo vprašanje, specialist, ki mu zaupamo, pa ima par dni časa, da odgovori. To ponekod že izvajajo. Primer dobre prakse posvetov so tireologi in večina specialistov v Splošni bolnišnici Jesenice. Druga možnost bi bila direktna posvetovalna linija, preko katere bi lahko poklicali specialista, ko smo v dvomih, in bi tako lahko lažje pravilno ukrepali. Ocenjujem, da bi se s tem izognili pošiljanju na sekundarni nivo pri od 10 do 20 odstotkih pacientov. A to bi pomenilo, da bi morali biti specialisti na voljo »tukaj in zdaj«, saj imamo pacienta v tistem trenutku v ambulanti in se moramo takoj odločiti, kako in kaj. Pacientu ne moreš reči, naj se vrne čez dve uri – češ, v tem času se bom posvetoval s specialistom. Določene stvari rabiš takoj, v nekaj minutah, ne čez nekaj ur.
Druga stvar, ki bi jo bilo treba urediti, je poiskati načine, po katerih bi zmanjšali administrativni del. V zadnjem času je na tem področju prišlo do nekaterih pozitivnih sprememb, na primer, da lahko specialisti podaljšajo veljavnost napotnic, če presodijo, da je to potrebno. Vendar v praksi – vsaj po mojih izkušnjah – vsaj polovica specialistov tega še ne počne. Prav tako imajo specialisti obvezo, da poskrbijo za vse preglede in vsa napotovanja, za katera menijo, da so potrebna (ko je pacient enkrat v njihovi obravnavi). Na primer: če presodijo, da pacient potrebuje MRI ali drugo preiskavo, so ga sami dolžni napotiti tja, ne pa da ga po napotnico pošljejo nazaj na primarni nivo. Specialist zna tudi bistveno bolje kot jaz presoditi, s kakšno stopnjo nujnosti je treba določene napotnice izdati. Ne pa, da igramo pingpong: specialist mi pošlje pacienta, da mu napišem recept, pa nato eno napotnico, drugo napotnico … Gre za nesmiselno in nepotrebno administrativno delo, ki pomeni podaljševanje časa za zaključek zdravljenja.
Zakaj prihaja do tega (nespoštovanja pravil ZZZS)?
Ko zavarovalnica na primer odloči, da bomo odslej neko zadevo peljali drugače, se koncesionar temu prilagodi v enem mesecu. Ker ve, da bo v nasprotnem, če se pravil ne bo natančno držal, kaznovan, in mu bodo odvzeli finančna sredstva. V javnem zdravstvu (ponekod) pa spremembe tudi po letu ali dveh še niso uveljavljene. Razlog je, da specialista ali zdravnika družinske medicine javna ustanova, v kateri dela, ne more niti sankcionirati niti odpustiti, če se pravil ne drži.
Klinični pregled in posegi, ki jih opravljamo, predstavljajo v grobem nekje 30 % časa. Preostalo zapolnijo pogovor s pacientom, svetovanje, vpisovanje podatkov, beleženje v zdravstveni karton, pripravo dokumentacije za zavarovalnico, napotovanje na višji nivo… .
Kako torej iz začaranega kroga?
Prihodnost slovenskega zdravstva je v sinergiji med zasebništvom in javnim zdravstvom. Če ne bomo znali izkoristiti vseh resursov, ki jih imamo, se bo zdravstvo pomaknilo še za eno stopnjo nazaj. Še posebej, če bo šlo razmišljanje v smeri, da je javno zdravstvo edino relevantno in da je zasebništvo le boj za zaslužek. Zelo malo je možnosti, da bi v nekaj letih dobili toliko zdravnikov, da bomo pokrili manko, ki ga imamo. Treba se je vprašati, kako stimulirati tiste, ki delamo na primarnem nivoju, da bomo pripravljeni ambulanto podaljšati za eno, dve, tri ure, če bo treba. Ampak ta rezerva bo na voljo šele, ko bosta izpolnjena dva pogoja: zdravstveni timi morajo biti primerno stimulirani, tako da bodo rade volje podaljšali delavnik, in ko bo javna zdravstvena ustanova lahko tistega zdravnika, ki dela nadpovprečno kvalitetno, tako dobro nagradila, da bodo drugi videli, da se to splača. Tako bodo tudi sami spremenili način razmišljanja.
Kaj se je v zadnjih 20 letih pri vašem delu najbolj spremenilo?
Danes je nad zdravniki veliko več nadzora, ko ga je bilo, ko sem sam začel delati v ambulanti. Točno se vidi, kdaj v sistem vneseš prvega pacienta in kdaj zaključiš z zadnjim. Lahko nam do pol ure natačno sporočijo, koliko ur smo delali. Slej ko prej se bo tudi zgodilo (vsaj tako kažejo izkušnje iz tujine), da bodo začele prihajati tožbe s strani pacientov – tudi za malenkosti. Na to se zdravniki »pripravljamo« tako, da vedno več vpisujemo v zdravstveni karton. Satuse opisujemo na dolgo in široko. Digitalizacija (ki je pred 20 leti ni bilo), nam sicer omogoča, da nekatere stvari lahko mnogo hitreje opravimo. Družinski zdravniki tudi zelo občutimo staranje populacije. Ko sem sam začel delati, so bile ambulante neprimerno manj obremenjene, pacientov je bilo manj, tisti, ki so prišli, pa so bili bolj potrebni zdravstvene pomoči. Se pa ni spremenilo število tistih, ki hodijo k zdravniku samo zato, da slišijo, da so še vedno »v redu« in da z njimi ni nič narobe. Analiza izpred nekaj let je pokazala, da ima vsak zdravnik približno 9 % takih bolnikov in ti letno potem naredijo kar 40 % obiska. Vendar tukaj kot zdravnik ne moreš veliko narediti – takoj, ko mu pozdraviš eno »težavo«, pride z drugo. Ali pa se stare bolezni stalno ponavljajo.
Telemedicina in telefonsko svetovanje na primarnem nivoju – je smiselno ali ne?
Smiselno je vse, kar prihrani čas zdravniku in pacientu. Precej indikacij je, pri katerih je telemedicina zelo uporabna. Na primer, ko pacient pošlje fotografijo kožnih sprememb, lahko zdravnik v določenih primerih postavi diagnozo že na podlagi fotografije in predpiše terapijo. Ali pa ko pacient pošlje seznam meritev krvnega tlaka, zdravnik lahko vidi, ali lahko obdrži določeno terapijo ali pa jo je treba spremeniti oziroma pacienta naročiti na pregled. Tudi pošiljanje skeniranih izvidov po elektronski pošti lahko prihrani mnogo poti. Lažja je tudi organizacija dela v ambulanti – neurgentne zadeve, ki pridejo preko e-pošte, lahko pogledam takrat, ko v ambulanti ni gneče.
Naše delo poteka 5 dni na teden – od pričetka do konca delovnega časa. Ko zaključiš, te čaka še veliko administrativnega dela: predpis zdravil, odgovarjanje na spletno pošto, preverjanje pravilnosti ukrepanj… Pridnemu dela ne zmanjka.
Dotakniva se še teme, ki bi znala že na jesen znova postati aktualna. Vaša ambulanta je bila namreč eden od večjih izvajalcev covid testiranj. Kako je vam uspelo opraviti po 10 tisoč testov na dan, ekipi zdravstvenega doma pa niti tisoč ne?
Zato, ker niso znali pridobiti ljudi na svojo stran. Sam sem se odločil za minimalno nagrado za ambulanto in maksimalno nagrado za tiste, ki so delali na terenu. Nekateri so v nekaj mesecih zaslužili dvakratnik letne plače ali celo več. Čeprav so garali, so vedeli, zakaj to počnejo.
Dvakratnik letne plače? Sliši se neverjetno…
Plačilo izvajalcu za 200 opravljenih brisov je bilo več kot 700 evrov. Šlo je za »izvenserijsko« delo, plačano enako za vse, ki smo ga opravljali. Ampak če ti hočeš praktično ves zaslužek obdržati zase, izgubiš vse tiste, ki so ti pripravljeni delati. Pri nas smo večino nagrade namenili tistim, ki so brise jemali, organizirali delo… In razen ene gospe – ki je prenehala zaradi družine, so vsi delali do zadnjega dneva. Je pa delo potekalo ves čas in nekateri so svoje družine videli šele po 22. uri, zjutraj pa so pričeli ob 5. uri.
Kaj bi izpostavil za konec?
Prepričan sem, da če bi bilo stimuliranje pravilno urejeno in bi denar sledil pacientu, bi marsikateri od družinskih zdravnikov rekel: tole patologijo bomo spremljali, zaenkrat še ni nič takega, da bi potrebovali specialista. Če se bo stanje poslabšalo, vas bom napotil naprej, če ne, bom pozdravil sam. Odgovornost družinskega zdravnika je seveda v tem primeru mnogo večja, bi pa tako razbremenili sekundarni nivo in dosegli, da se specialisti ne bi ukvarjali več z nepomembnimi stvarmi – kar danes se.
Osebno se mi zdi zanimivo (in mogoče uporabno tudi pri nas), kako so se reforme zdravstva lotili na Slovaškem. V prvi fazi so vsem zdravnikom na primarnem nivoju rekli – odslej ste zasebniki, in plačali vam bomo čisto vse, kar boste naredili. V drugi fazi so uvedli evro participacije za vsak kontakt pacienta z zdravnikom. Tretja faza je bila vzpostavitev sistema izobraževanja, v katerem so družinske zdravnike usposobili, da so čim več storitev opravili sami (na primer šivanje ran, dajanje blokad …), in jih za to tudi dodatno nagradili. Prva faza je sprva naletela na nekaj odpora, a ker so bile ambulante za vse opravljene storitve korektno plačane, jim ni bilo težko iti čez urnik, kadar je bilo treba. Po uvedbi evra participacije je obisk na primarnem nivoju upadel za 30 %, sistem dodatnega usposabljanja pa je prinesel ogromen upad napotovanja pacientov na sekundarni nivo.
