Kaj so ključni vzroki za to, smo povprašali tri zelo ugledne slovenske zdravnike: prim. dr. Mira Gorenška (MD Medicina), prof. dr. Simona Podnarja (Nevrološka klinika UKC Ljubljana) in prof. dr. Metko Zorc (MC Medicor). Za pojasnila smo zaprosili tudi Ministrstvo za zdravje in ZZZS.
Čakalne dobe prvič: vidik ZZZS
Na ZZZS razloge za trenutno stanje na področju čakalnih dob vidijo zlasti v zmanjšanju števila obravnavanih bolnikov zaradi epidemije kovida, razdrobljenosti mreže javne zdravstvene službe in slabi organizaciji dela, neustreznemu (preobsežnemu oz. nekritičnemu) napotovanju pacientov k specialistom na sekundarno raven in netočnih podatkih izvajalcev in NIJZ o številu čakajočih oseb – ker podatki v v sistemu eNaročanja niso dnevno ažurni in pravilni, tako na strani izvajalcev kot tudi na NIJZ.
Širitev storitev, ki se plačujejo po realizaciji
ZZZS kot plačnik storitev si stalno prizadeva širiti seznam zdravstvenih storitev, ki se plačujejo po dejanski realizaciji, nadalje pojasnjujejo. Količinsko neomejeno je na primer že vrsto let plačana slikovna diagnostika (MR, CT, UZ, RTG…). V letu 2020 so razširili ta seznam tudi na bolnišnične ortopedske operacije rame in operacije hrbtenice, v letu 2021 tudi na celotno ambulantno specialistično dejavnost kardiologije in vaskularne medicine, nevrologije in ortopedije, ter v letošnjem letu tudi na področje ortodontije. »Že vrsto let plačujemo količinsko neomejeno operacijo nožnega palca (hallux valgus), zato je težko razumeti, da je čakalna doba za to operacijo v eni bolnišnici nekaj let, v drugi pa le 2-3 meseca,« pravijo.
Podatki kažejo, da je nad dopustno čakalno dobo na dan 1. 1. 2022 čakalo 88.233 ljudi (42,3 % vseh čakajočih na storitve) – kar je več, kot 1. 12. 2020, ko je bilo čakajočih nad dopustno čakalno dobo 56.029. V letošnjem letu ZZZS načrtuje količinsko neomejeno plačilo naslednjih storitev: specialistično-ambulantna dejavnost revmatologije, operacije kile, operacije karpalnega kanala, ortopedske operacije rame v dnevni obravnavi, antikoagulantni program in katetrske ablacije aritmij. (ZZZS)
Na ZZZS menijo, da bi k skrajševanju čakalnih dob lahko posredno pozitivno prispevale tudi naslednje spremembe: 1. sprememba politike plač v javnem sektorju: bolj stimulativna politika plač v zdravstvu v smislu povečanja variabilnega dela plače za nagrajevanje večje storilnosti in kakovosti dela; 2. spremembe na področju upravljanja javnih zdravstvenih zavodov v smeri opolnomočenja managmenta in uvajanja elementov korporativnega upravljanja (npr. spodbude vodstvu za pozitiven poslovni rezultat, kratke čakalne dobe, doseganje izbranih kazalcev kakovosti…; odgovornost vodstva v primeru negativnega rezultata, neustrezno dolge čakalne dobe …); 3. doslednejša ločitev javnega od zasebnega zdravstva v smislu bolj učinkovite izrabe javnih zdravstvenih zmogljivosti (kadrov, prostora, opreme).
Čakalne dobe drugič: prim dr. Miro Gorenšek, ortoped, direktor MD Medicina
Miro Gorenšek glavni vzrok za čakalne dobe v ortopediji vidi v nesorazmerju med potrebami po posegih – ki skokovito naraščajo, in okorelostjo ter popolno vpetostjo v birokracijo tistih, ki posege/preiskave načrtujejo in plačujejo. »Lahko se sprostijo čakalne dobe, če se plačajo vse storitve in če odločevalci dovolijo, da vsi zdravniki delamo,« je kratek in jedrnat.
»Narejenega je toliko, kolikor je denarja oziroma kolikor je plačanih storitev. V ortopediji je program, kot je bil nekoč, danes premalo obsežen. Ljudje hočejo biti aktivni tudi v starosti in sodobna medicina jim to omogoča. Potrebe po posegih se večajo, mislim pa, da nobena družba ni tako bogata, da bi lahko z enim osnovnim zavarovanjem ljudem (po)nudila popolnoma vse zdravstvene storitve. To je neizvedljivo, čeprav politika prav to obljublja. Na operativnem področju je danes možno veliko več zdravljenj, kot jih je bilo v preteklosti. Tudi tehnike zdravljenja so se zelo spremenile. Danes na primer ob stenozi hrbtenico sočasno sprostimo in fiksiramo. Ampak taka operacija je zahtevna – v Sloveniji jo je sposobno kakovostno opraviti manj kot 10 kirurgov. Število bolnikov, ki jo potrebujejo, pa eksponencialno raste.«
Pred dvemi leti je bil objavljen nacionalni razpis za skrajševanje čakalnih dob. Lani avgusta je MD Medicina podpisala pogodbo za 133 operacij spondilodeze hrbtenice. Program smo začeli izvajati oktobra lani in do danes opravili vsega dve operaciji. Kje se je zataknilo? NIJZ bolnikov, ki potrebujejo ta poseg, k nam preprosto ne pošlje. Ker jih ne najdejo. (Miro Gorenšek)
Več kot štiri leta čakanja v hudih bolečinah
»Ne bom se spuščal v politiko. Menim, da je čisto vseeno, kdo je na najvišjih položajih. Sistem zavarovalnica – zdravstveno ministrstvo – NIJZ je birokratsko izjemno močan, in nekateri tam zaposleni počnejo vse, da se ne bi nič spremenilo,« je kritičen Gorenšek.
Navede konkretni primer: »V začetku marca je bila pri meni bolnica, ki sem jo januarja 2018 vpisal v čakalno knjigo na ortopedski kliniki za operacijo spondilodeze hrbtenice. V štirih letih so jo dvakrat poklicali, če še čaka, in da bo na vrsto prišla čez dve leti. Rekla je, da ne zdrži več in da si bo operacijo plačala sama. Z njenim dovoljenjem sem z vsemi dokumenti šel na ministrstvo za zdravje in državnega sekretarja ter osebo, zadolženo za čakalne vrste, seznanil z dogajanjem. Njuna reakcija je bila, da je to nemogoče. Iz NIJZ pa so sporočili, da gospe na njihovem seznamu čakajočih bolnikov ni. In kasneje, da so odkrili, da je prišlo do napake zaradi nepovezave računalniških sistemov med NIJZ in bolnišnicami ter da prosijo za razumevanje. Gospa je v hudih bolečinah čakala več kot štiri leta! Čakalne dobe so zaradi takega odnosa in ker je premalo denarja. Ljudje na položajih se oklepajo tega, da jim ni treba nič delati, nič spremeniti… da ni treba opraviti nobenega dodatnega dela.«
Čakalne dobe tretjič: Simon Podnar, nevrolog, strokovni direktor Nevrološke klinike Ljubljana
Eden osnovnih razlogov za dolge čakalne dobe v našem zdravstvu so nekritične napotitve. Pacienti so prepričani, da več preiskav in pregledov kot bodo imeli, bolj bodo zdravi (kar ne drži). To bi lahko uredili s simbolno participacijo – na primer 5 evrov za pregled pri osebnem zdravniku in 10 evrov pri drugih specialistih. Tako bi se vsak pacient tudi sam vprašal, ali napotitev res potrebuje. Tudi zdravniki nimamo zunanje iniciative za to, da bi vsakič skrbno pretehtali ali je pacientu napotitev v korist. K napotitvam nas vodijo po eni strani pacienti, ki jih od nas vse bolj pričakujejo (in so v nasprotnem nezadovoljni z obravnavo), po drugi strani pa tudi pritisk odgovornosti. Te se lahko deloma otreseš, če napišeš napotnico. Ampak odgovornosti se je v zdravniškem poklicu nemogoče izogniti. Moje izkušnje so, da so pri tretjini do polovici pacientov pregledi in preiskave, ki jih opravimo, nepotrebne,« uvodoma pove Simon Podnar.
Narediti mesto družinskega zdravnika bolj privlačno
Korak iz začaranega kroga bi lahko bilo že obvestilo NIJZ ali ZZZS vsakemu slovenskemu zdravniku o tem, koliko napotnic je v primerjavi z ostalimi zdravniki istega profila, v preteklem letu napisal. Zdravnik bi ob pisanju napotnice tudi moral vedeti, koliko storitev, na katero napotuje, stane. To sta dva mehka in enostavna ukrepa, ki bi gotovo prinesla rezultate.
V naslednjih korakih bi morali postati nadzori zavarovalnic tudi strokovno vsebinski, nadaljuje Podnar, in se dotakne tudi vloge družinskega zdravnika. »Nujno je narediti mesto družinskega zdravnika bolj privlačno in ga rešiti birokratske navlake. Če bodo zdravniki družinske medicine imeli dovolj časa za natančen pregled bolnika, se bo tudi število izdanih napotnic precej zmanjšalo.« Na terciarnem in sekundarnem nivoju bi lahko v zahtevali tudi, da se vse napotnice triažirajo. Za triažiranje pa je nujno potrebno, da je na napotnici dovolj podatkov in da je na razpolago ustrezna IT podpora: da se zgolj z nekaj kliki napotnica lahko vrne napotnemu zdravniku. Ta se potem odloči, ali bo napotnico ustrezno dopolnil ali pa bo od napotitve odstopil. To bi lahko tudi izboljšalo komunikacijo med napotnimi zdravniki in zdravniki, ki opravljajo preglede ali preiskave – ki trenutno praktično ne obstaja. Prav tako bi bilo veliko bolje, da bi bile na napotnici namesto pogosto posiljene MKB10 šifre diagnoze opisane pacientove glavne težave.
Nihče se še ni poglobil v to, kaj se v našem zdravstvu za javni denar dejansko dela. Številne napotitve so danes v grobem nasprotju z veljavnimi smernicami zdravljenja. Zdravniki imamo razumljivo željo narediti čim več za svojega pacienta, ampak gremo pri tem pogosto predaleč. Ogromno denarja in energije gre zato za zdravstvene storitve, ki pacientu v resnici v ničemer ne pomagajo, ampak ga kvečjemu po nepotrebnem obremenjujejo. Posledica tega pa so tudi dolge čakalne vrste. (Simon Podnar)
Kaj pa plačevanje storitev? Podnar odgovarja, da bi plačilo za klinični pregled v primerjavi s preiskavami moralo biti bistveno višje. S tem bi dali večji pomen klinični obravnavi. Ključno je tudi plačevanje zaposlenih v javnih zdravstvenih zavodih glede na količino in kakovost opravljenega dela. V plačilu storitve bi morali upoštevati tudi to, kako zahtevna je patologija in kako rizični so obravnavani bolniki. Če nekdo obravnava manj zahtevne paciente, bi moral biti za to tudi ustrezno manj plačan. Bi jih pa lahko v istem času zato obravnaval več.
Drugačen sistem napotovanja in plačevanja storitev
»Na več mestih sem že predlagal sistem anonimnega nadzora. V njem bi se vsakemu zdravniku letno naključno izbralo 20 do 30 izvidov, ki bi jih dva anonima evalvatorja iz njegove stroke pregledala in ocenila: 1. ali je bila indikacija ustrezna in 2. kako kakovostno je bila storitev opravljena. Na ta način bi dobili koeficient za plačilo: plačan si glede na delež smiselnih in kakovostno opravljenih storitev. V tem primeru tudi ni več potrebno, da so dejavnik, s katerim ZZZS nadzoruje porabo javnega denarja, koncesije. Lahko bi vključili vse zdravstvene time z ustrezno licenco in pogoji za delo, ki pa bi delali le tiso, kar je smiselno in kakovostno – resnična potreba po storitvah in ne več »splošni dogovor«. Alterntivna varianta pa je, da se v skrajševanje čakalnih dob steka vse več in več javnega denarja. V tem trenutku razpisovati dodatne programe se mi ne zdi smiselno.,« nadaljuje Podnar in opozori še na en velik problem: »Na klinike UKC Ljubljana gravitirajo pacienti iz cele Slovenije – ne samo za terciarne, pač pa tudi za sekundarne storitve. S tem izrivajo ljubljanske paciente, ki imajo najslabšo dostopnost do zdravstvenih storitev v državi. Pacienti bi morali imeti napotitve na sekundarne obravnave omejene na lastno regijo, v UKC Ljubljana pa bi lahko iz drugih regij prihajali le na terciarne obravnave.«
Čakalne dobe četrtič: Metka Zorc, kardiologinja, direktorica MC Medicor
En vidik pri čakalnih dobah je zagotoviti dovolj denarja za plačilo vseh storitev. Drug vidik pa je organizacijski, pravi Metka Zorc, in nadaljuje: »Vsaka ustanova ima svojo čakalno listo in paciente, ki tisti ustanovi zaupajo. V zadnjem letu dni se je načrtovalo, da se ustvari enotna čakalna lista na področju kardiologije. Izkazalo se je, da so seznami neurejeni in da je veliko bolnikov na več seznamih hkrati. Pri čakalnih dobah pa ne gre samo za sezname čakajočih, gre tudi za organizacijo dela. Čakalne dobe bomo izničili samo, če bomo zdravniki stopili skupaj v ustanovah, kjer delamo, se dogovorili in postavili dobro organizacijo ter pomagali, da zdravstveni sistem preživi. Samo zdravniki s svojim znanjem in izkušnjami lahko premagamo čakalne dobe in vzpostavimo dobro organizacijo, ki bo prav gotovo rešila številna življenja.«
Ni enostavno pregledati velikega števila bolnikov. Delo mora biti opravljeno korektno, strokovno in kvalitetno. Če nekdo dela hitro ali opravi diagnostiko površno, potem izvid ni odraz dejanskega zdravstvenega stanja bolnika. To je še posebej pomembno pred invazivnimi posegi in operacijami. V naši ustanovi imamo specialiste, ki izvajajo posebne preiskave, kot so na primer ultrazvočne preiskave pri bolnikih, ki so predvideni za operativni poseg in po operativnem posegu ali invazivnih diagnostičnih posegih ter prirojenih srčnih hibah – kar zahteva posebna znanja, ki jih ni enostavno pridobiti. Na odlično izvedenih diagnostičnih postopkih mnogokrat temelji tudi uspeh operativnih zdravljenj, katerih rezultate objavljamo v naši ustanovi natančno in pregledno vsak mesec. (Metka Zorc)
Vse ustanove naj podajo predloge in rešitve
Potrebno je da skupno z Ministrstvom za zdravje vse ustanove podajo svoje predloge in rešitve čakalnih dob. Ko se končno sprejme odločitev je potrebno seveda za vsako ustanovo posebej izvajati kontrolo, kako se zmanjšujejo čakalne dobe in tudi pregledovati kvaliteto opravljenega dela, nadaljuje Metka Zorc in izpostavlja, da je to vsekakor naloga ministrstva. »Nikakor ne bi bilo korektno, da se posamezne ustanove obvežejo, da bodo delo reorganizirale in skrajševale čakalne dobe. Nekaj je obveza, nekaj je realnost. V kolikor predstojnik ali direktor ustanove obljubi, da se bo delo organiziralo tako, da bodo čakalne dobe zmanjšane je, to dobro; kontrola pa je potrebna zato, da se to resnično dogaja, kajti ni vseeno, da se samo poda zaveza, ki na začetku dela izgleda obvladljiva, konča pa se tako, da določena ustanova obveze ne more izpolniti. Vzrokov za to je seveda več, lahko so objektivni ali subjektivni.«
Medicor brez čakalnih vrst za srčne operacije
Metka Zorc poudarja, da je zaradi bolnikov potrebno biti dosleden in jih napotiti v drugo ustanovo, tam kjer jim lahko pravočasno pomagajo. Ker pa bolniki niso predmeti, je potrebno z vsakim izmed njih opraviti razgovor, predstaviti nastale probleme in tudi dejstvo, da se lahko uspešno zdravijo tudi v drugi ustanovi. »Mnogi bolniki, ki čakajo na srčne operacije, sploh ne vedo, da lahko k nam pridejo na napotnico, in to kadarkoli (samoplačniških ambulant Medicor nima). Sama bolnika nikoli ne bi pustila čakati dolgo in bi ga napotila v drugo ustanovo. Kajti ne samo, da se med čakanjem bolezen poslabša, tudi izvidi opravljenih preiskav po enem letu zastarijo in jih je potem potrebno ponavljati. To je za bolnika naporno, za zdravstveno zavarovalnico pa drago. Da se kardiološke bolnike napotuje v ustanove, kjer po nepotrebnem čakajo nedopustno dolgo, je neetično.« Na področju srčne kirurgije Medicor čakalnih vrst nima in bi lahko operirali celo več, pravi, in navede misel začetnika koronarne kirurgije Reneja Favaloreja: »Če pustim bolnika čakati na srčno operacijo dva do tri tedne, sem mu lahko uničil življenje.«
Vrniti klinični pregled (in čas zanj) v medicinski prostor
Metka Zorc verjame, da se bo situacija spremenila. Vendar so zdravniki preobremenjeni in tudi posluha za njihovo delo v družbi ni. »Primarni nivo je potrebno organizirati tako, da se bodo lahko zdravniki bolj posvetili bolnikom. V slovenski medicinski prostor je potrebno vrniti klinični pregled in indiciranje preiskav na podlagi le-tega. V tujini družinski zdravniki sami opravljajo mnoge preiskave ter tako razbremenijo specialiste. Tudi preventiva pri nas je skoraj izginila. Vzpostaviti bi morali mrežo povezav družinskih zdravnikov in specialistov. Namesto, da me kličejo bolniki sami, bi bilo bolje, da bi me poklical njihov osebni zdravnik in bi se midva dogovorila, kaj in kako. Tudi ne bi bilo nič narobe, če bi bilo koncesionarjev več. Zakaj ne bi kolegi, ki imajo energijo delati dodatno, tega tudi ne počeli?« Poudari, da če se ukine koncesionarje, se bodo čakalne dobe le še povečale.
Čakalne dobe petič: Ministrstvo za zdravje
Na Ministrstvu za zdravje menijo, da problematika čakalnih dob zahteva širšo interdisciplinarno in medsektorsko obravnavo. Ne samo Slovenija, ampak tudi širša Evropa se srečuje s pojavom čakalnih dob. Čakalne dobe vedno bodo, saj ponudba zdravstvenih storitev (kader, oprema in prostor) ne zadošča potrebam po storitvah, in da je potrebno naslavljati ukrepe in ugotavljati vzroke za tiste čakalne dobe, ki glede na pravno formulacijo v Sloveniji, presegajo najdaljše dopustne.
Pravijo, da so razlogi za nedopustne čakalne dobe številni, predvsem pa:
• staranje populacije, zato večje povpraševanje po zdravstvenih storitvah;
• omejena finančna sredstva, zato so določeni programi plačani samo do plana ali delnega preseganja;
• pomanjkanje kadra, opreme v določenih dejavnostih;
• povečano število napotitev s stopnjo nujnosti zelo hitro in hitro, zaradi preobremenjenih splošnih zdravnikov, ki zaradi pomanjkanja časa pacienta napotijo k specialistu;
• bolniki želijo ostati pri izvajalcu, pri katerem trenutno čakajo na storitev, kljub dejstvu, da izvajalec presega najdaljšo dopustno čakalno dobo,
• zahtevnejša zdravstvena stanja pacientov, ki zahtevajo daljše in kompleksnejše obravnave, več diagnostike…
Če pacient na obravnavo ne pride, ali če se pravočasno ne opraviči, potem celotna ekipa ali tim po nepotrebnem izgublja dragoceni čas, ki bi ga lahko namenila drugemu pacientu.
V praksi posamezni izvajalci zdravstvenih storitev na podlagi sklepa Ministrstva za zdravje določene programe izvajajo kot posebne programe, s kateri prav tako lahko deloma zagotavljajo boljšo dostopnost do zdravstvenih storitev, čeprav lahko to za izvajalca pomeni ponovno podaljšanje čakalnih dob, ko se pacienti iz drugih krajev, zaradi krajše čakalne dobe, odločijo za izvedbo storitve pri njih.
Dolgoročni – sistemski ukrepi za večjo dostopnost do zdravstvenih storitev so ukrepi za zagotovitev večjega vpisa na medicinsko fakulteto, v širitvah programov in dodatnih timov, v okviru partnerskega dogovarjanja, s katerim se s Splošnim dogovorom za tekoče leto, določi obseg programa zdravstvenih storitev, izhodišča za njegovo izvajanje ter oblikovanje cen v Republiki Sloveniji, upoštevaje razpoložljiva finančna sredstva.
