A ne glede na to, da terapija omogoča bolnikom enako dolgo življenje kot ljudem brez bolezni, so bolniki, ki zdravila jemljejo neredno ali jih odklonijo. Zdravniki hematologi zato opozarjajo, da je uspeh zdravljenja KML zelo odvisen od sodelovanja bolnika. Brez njega ne gre pričakovati drugega kot naravni potek napredovanja bolezni.
Hematologinja prof. dr. Irena Preložnik Zupan, Klinični oddelek za hematologijo UKC Ljubljana.
O podrobnostih, zakaj pride do tega, da bolniki zavračajo zdravila, ki bi jim lahko omogočila kakovostno in dolgo življenje, in kdaj se zdravila vendarle lahko opustijo, seveda vedno pod budnim očesom hematologa, smo se pogovarjali s hematologinjo prof. dr. Ireno Preložnik Zupan s Kliničnega oddelka za hematologijo, UKC Ljubljana.
Ob izbruhu KML ima bolnik v sebi za melono levkemičnih celic, ko doseže stanje globoke molekularne remisije bolezni, pa se levkemične celice skrčijo na velikost poprovega zrna.
V svetu in tudi že pri nas ste zaznali smrt bolnika s KML, ki je opustil jemanje zdravil. Za kaj gre? Kako to, da se bolniki pri tako resni bolezni, kot je rak, odločijo za prenehanje jemanja terapije?
»Po pravici povedano, ne razumeš takšnih bolnikov. Gre za bolezensko stanje, pri katerem se je v zadnjih 30 letih zdravljenje tako razvilo, da ga lahko zdravimo z eno samo tabletko dnevno. A vedno imamo bolnike, ki mislijo, da se bodo pozdravili z alternativnimi pristopi, in menijo, da zdravila, ki jih je razvila sodobna farmacija in s katerimi zdravimo evropski zdravniki, škodijo. Vedno je neki odstotek bolnikov, ki poskusijo po svoje. Žalostno pa je, da svoje dejanje prikrivajo in da to izveš šele čez nekaj mesecev.«
Kadar v krvi bolnika ne najdemo več produkta translokacije BCR-ABL med 9. in 22. kromosomom (kromosom Ph) in je bilo zdravljenje z zaviralci tirozinske kinaze ustrezno dolgo (več let), ga pod strogim nadzorom zdravnika hematologa lahko prenehamo zdraviti. Tako je že v tujini, mogoče pa je tudi pri nas. Nekateri bolniki, ki so zelo težko prenašali zdravila in so v globoki molekularni remisiji, so tudi pri nas prenehali zdravljenje pod strogim nadzorom. Tudi sama imam v ambulanti nekaj takšnih bolnikov.
Kaj se zgodi, če se preneha jemati zdravila? Ali resnično lahko pride do smrti v nekaj tednih?
»Ta bolezen nekaj časa še ostane v kroničnem obdobju, a slej ko prej napreduje in pride do akutne levkemije. Takrat pa je treba začeti zdravljenje z intenzivno kemoterapijo, tudi s presaditvijo krvotvornih matičnih celic, a ne preživijo vsi.
Potek bolezni razdelimo na tri obdobja – kronično, ki poteka 5–6 let brez zdravljenja, pospešeno obdobje (pospešen potek proti akutni levkemiji) 3–6 mesecev in blastna preobrazba, ko bolezen že pridobi značilnosti akutne levkemije, ko v nekaj tednih do dneh bolnik zaradi zapletov umre, če ni ustrezno zdravljen.
Tarčna zdravila zavirajo delovanje beljakovine, ki spodbuja kostni mozeg k nastajanju bolezensko spremenjenih belih krvničk.
Treba je poudariti, da ob odkritju bolezni polovica bolnikov nima nobenih težav zaradi KML. Bolezen se pri njih odkrije po naključju, ko opravijo pregled laboratorija zaradi nekih drugih razlogov. Druga polovica ima splošne simptome in znake, kot so: utrujenost, tiščanje v trebuhu, izguba teka itn. In očitno postane zanje prenaporno redno jemanje zdravil, če so se v resnici tudi pred odkritjem bolezni počutili dobro. Res je tudi, da imajo vsa zdravila neželene učinke, nekateri sčasoma izzvenijo, nekateri pa tudi ne.«
Prenehanje jemanja zdravila pomeni, da bo bolezen slej ko prej napredovala v akutno levkemijo in hitro smrt bolnika.
Kako je glede študij, katerih izsledki so potrdili, da lahko ob stalni kontroli hematologa bolnik v kroničnem obdobju bolezni preneha jemanje zdravil? Kako je s tem pri nas?
»V svetu poteka vsaj deset tako imenovanih študij »STOP«, ki so nam pokazale možnost, da bi lahko zdravila umaknili, a le pod zdravnikovim nadzorom. Dve klinični študiji, v kateri so bili vključeni bolniki, ki so vsaj dve leti prejemali eno izmed tarčnih zdravil, vztrajanje remisije bolezni brez zdravljenja že potrjujeta.
Rezultati so optimistični: bolniki so dosegli izjemno nizko, skoraj nezaznavno raven levkemičnih celic v telesu in jo tudi dolgotrajno ohranili. Ko so bili dovolj dolgo v stanju laboratorijsko skoraj nezaznavne bolezni, so poskusili zdravljenje pri njih prekiniti. Polovica bolnikov, ki so prenehali jemati zdravilo, je ostala v globoki remisiji. Ne vemo pa še natančno, kateri so tisti bolniki, pri katerih se bo bolezen povrnila v polni obliki, pri katerih pa ne, in v tej smeri trenutno potekajo raziskave.«
Na KML utemeljeno posumimo že na osnovi krvnih preiskav. Osnovna krvna slika pokaže nenormalno stanje krvnih telesc. Foto: Bigstock
Kronična mieloična levkemija (KML) je rak krvi in kostnega mozga. Razvije se v rdečem kostnem mozgu, kjer posledično zaradi zamenjave delčkov dveh kromosomov (9/22) nastaja preveč bolezensko spremenjenih belih krvničk, ki jih imenujemo tudi levkemične celice. Zdrave celice kostnega mozga ohranjajo uravnoteženo nastajanje eritrocitov, levkocitov in trombocitov. Pri KML pa povečano število levkemičnih celic izrine zdrave celice – pomanjkanje zdravih celic povzroči bolezenske simptome in znake.
Postavitev diagnoze in zdravljenje
Na KML lahko utemeljeno posumijo že na osnovi krvnih preiskav. Osnovna krvna slika pokaže nenormalno stanje krvnih telesc. Bolnika napotijo k hematologu. Pomembno je pri vsakem bolniku individualno pristopiti k zdravljenju in izbrati ustrezno zdravilo, s čimer se trudimo preprečiti zaplete, povezane z zdravljenjem, ki lahko vodijo tudi v življenje ogrožajoča stanja.
Glavni cilj zdravljenja KML je kar najhitreje zmanjšati število levkemičnih celic v telesu na najnižjo mogočo raven.
Z zdravljenjem lahko upočasnimo napredovanje bolezni, tako da preprečimo poslabšanje stanja. Pred letom 2001 za kronično mieloično levkemijo ni bilo na voljo učinkovitih zdravil in bolezen je navadno napredovala v smeri akutne levkemije. V od treh do petih letih po pojavu bolezni je umrl večji delež bolnikov. Edini učinkoviti način zdravljenja je bila presaditev krvotvornih matičnih celic.
Znaki in simptomi kronične mieloične levkemije:
– utrujenost,
– bolečine v trebuhu,
– bolečine v kosteh,
– bolečine pod levim rebrnim lokom,
– občutek napihnjenosti (tudi po zaužitju majhne količine hrane),
– zvišana telesna temperatura,
– nočno potenje,
– zadihanost,
– hujšanje.
Napredek medicine je omogočil zdravljenjem s tarčnimi zdravili in po njihovi zaslugi je bolezen postala kronična. Tarčna zdravila namreč zavirajo delovanje beljakovine, ki spodbuja kostni mozeg k nastajanju bolezensko spremenjenih belih krvničk, zaradi česar se zniža raven levkemičnih celic v kostnem mozgu. Tarčna zdravila so od leta 2002 na voljo tudi v Sloveniji.
Danes presaditev krvotvornih matičnih celic opravijo izjemoma, pri bolnikih s specifičnimi lastnostmi KML, ki ni odzivna na zdravljenje s tarčnimi zdravili, in pri bolnikih, ki se ne morejo zdraviti s temi zdravili. Bolniki morajo biti za presaditev sposobni, ker vključuje intenzivno kemoterapijo.
