Podrobno o sindromu razdražljivega črevesja

Avtor: Odgovarja Darko Siuka, dr. med., spec. gastroenterolog

Sindrom razdražljivega črevesa ali sindrom iritabilnega kolona (SRČ) je sindrom, za katerega je značilna trajna ali ponavljajoča se bolečina v trebuhu, ki se pojavlja vsaj en dan tedensko v povezavi z dvema ali več sočasnimi merili (merila ROMA IV) – je v povezavi z odvajanjem blata, s spremenjeno pogostostjo odvajanja blata in/ali spremenjeno trdoto blata. 

Merila morajo biti izpolnjena za zadnje tri mesece, in sicer s pojavom simptomov pred vsaj šestimi meseci.

Klinično SRČ glede na konsistenco blata delimo na štiri podskupine: SRČ s prevladujočim zaprtjem (SRČ – C), SRČ s prevladujočo drisko (SRČ – D), SRČ z izmenjavanjem driske in zaprtja (SRČ – M) ter SRČ, pri katerem so spremembe v konsistenci blata minimalne (SRČ – U). Ker ne poznamo vzroka in natančnih patofizioloških mehanizmov bolezni, je definicija SRČ še vedno mogoča le na osnovi skupka kliničnih simptomov, ki jih danes poznamo kot merila ROMA IV. 

Kakšna je epidemiološka slika? V kolikšnem odstotku zbolevajo moški in v kolikšnem ženske? Čemu stroka pripisuje razliko v odstotkih zbolevnosti med spoloma?

»Sindrom razdražljivega črevesa je ena najpogostejših funkcionalnih bolezni prebavil in lahko nastopa celo pri več kot 15 % odraslih. Pogosto so pridruženi anksioznost, depresija in sindrom kronične utrujenosti. Čeprav večina bolnikov ne poišče zdravniške pomoči, v ZDA bolniki z iritabilnim kolonom predstavljajo 35 % vseh obiskov pri gastroenterologih in več kot deset odstotkov vseh obiskov pri splošnem zdravniku. Osebe s SRČ nimajo večje nevarnosti za pojav kronične vnetne črevesne bolezni ali črevesnega raka, prav tako nimajo večje umrljivosti. Višji sta obolevnost in odsotnost z dela, največkrat kot posledica bolečin v trebuhu ali motenj v odvajanju blata (driska). Večina bolnikov je mlajša, pod 40. letom starosti. Razvoj simptomov pri ljudeh, starejših od 40 let, ne izključuje SRČ, vendar moramo pri njih intenzivno iskati organske vzroke za nastale težave (npr. kolorektalni rak), zlasti pri starejših od 45 let z znaki alarma, kot so: nenamerno hujšanje, kri v blatu, slabokrvnost, hudo zaprtje, nočne težave ali družinska anamneza vnetne črevesne bolezni, kolorektalega raka ali celiakije. 

Ženske zbolevajo od 2- do 3-krat pogosteje kot moški. Vzroki za takšno razporejenost niso popolnoma znani. Znano je, da ženske 5-krat pogosteje poiščejo pomoč pri zdravniku. Težave so lahko v odvisnosti od menstrualnega cikla in so večje v preovulatorni fazi. Nekatere ženske imajo prav tako nekoliko nižji prag za bolečino v spodnjem abdomnu. Znano je, da je sindrom pogostejši pri ženskah z endometriozo in zelo pogost v skupini, ki je bila izpostavljena spolni zlorabi; po nekaterih podatkih je bilo do 33 % spolno zlorabljenih. Pogosto je sindromu pridružena bolečina ob spolnem odnosu (disparevnija).« 

Kateri so vzroki sindroma razdražljivega črevesa? Ali tudi dogajanje v živčnem sistemu povratno vpliva na črevo? Ali bi lahko, prosim, podrobneje razložili delovanje te osi?

»Vzroki sindroma razdražljivega črevesa še niso pojasnjeni. Pri nastanku najverjetneje sodelujejo vpliv okolja, genetski faktorji, intoleranca na hrano, bakterijsko razraščanje tankega črevesa, vnetje in nepravilnosti serotoninskih signalov v prebavnem traktu. Ravno zadnje ima najverjetneje najpomembnejšo vlogo pri nastanku tega sindroma. Normalno delovanje prebavnega trakta je odvisno od pravilnega delovanja osi možgani – črevo. Pomemben del omenjene osi je enterični živčni sistem (v črevesni steni), njegov najpomembnejši živčni prenašalec pa je serotonin. Ta se veže na serotoninske receptorje 5-HT1, kar sproži peristaltiko in izločanje črevesne vsebine. Z vezavo na receptorje 5-HT4 serotonin uravnava gibanje črevesja, z vezavo na receptorje 5-HT3 pa uravnava zaznavanje bolečine. 

Pri bolnikih tako ugotavljamo nepravilnosti v ravnovesju serotonina; pri SRČ – C so vrednosti v krvi znižane, pri SRČ – D pa zvišane, predvsem po hranjenju. SRČ se lahko pojavi po bakterijski (npr. salmonela, kampilobakter) okužbi prebavnega trakta. Prevalenca je 6–17 %. Pri nastanku SRČ je pomembna tudi os hipotalamus – hipofiza. Ob stresu se namreč poveča koncentracija kortikotropin sproščajočega faktorja (CRF), kar povzroča motnje v motiliteti črevesja. Pomembno vlogo pri nastanku SRČ pripisujejo tudi izločanju histamina iz krvnih celic histiocitov, ki povzroča visceralno preobčutljivost, napenjanje, bolečine v trebuhu in drisko. Nekateri bolniki s SRČ imajo spremenjeno črevesno mikrofloro, drugim ugotavljajo prekomerno razrast bakterij v tankem črevesju. Zadnje je mogoče pomembno pri nastanku SRČ – D. Rifaximin je antibiotik, s katerim izboljšamo simptome pri tej obliki SRČ.« 

Kakšna je klinična slika?

»Bolečina se večinoma pojavi pred odvajanjem blata in izzveni takoj po odvajanju. Bolečina ponoči ni nikoli prisotna, če je prisotna, je to lahko znamenje druge bolezni. Kadar so bolniki zaprti, je blato bobkasto ali tanko kot svinčnik. Pogosto bolniki odvajajo tudi samo sluz ali sluz, pomešano z blatom. V blatu ni krvi. Praznjenje lahko spremlja hudo napenjanje, pogosto imajo tudi občutek nepopolne izpraznitve. Bolniki pogosto tožijo, da se težave poslabšajo po hrani. SRČ lahko pogosto sočasno spremljajo zunajčrevesne težave, kot so: glavobol, nespečnost, bolečine v hrbtu, občutek nepopolnega izpraznjenja mehurja in boleč spolni odnos pri ženskah. 20–50% bolnikov ima sočasno fibromialgijo. Pri telesnem pregledu zdravnik ne ugotavlja odstopanja od normale.«

Kakšna pa je diagnostika? Katere raziskave mora bolnik prestati in ali je pot do odkritja stanja hitra?

»Diagnostika temelji na upoštevanju zgoraj navedenih meril ROMA IV in metodah izključevanja. To pomeni, da moramo izključiti vsa stanja, motnje in bolezni, ki se lahko kažejo s podobno klinično sliko. Sam menim, da diagnoza sindroma razdražljivega črevesa predstavlja večjo vrečo, v kateri se skrivajo tudi stanja, ki niso popolnoma raziskana, manjšo vrečo, ki je v večji, pa predstavlja prava diagnoza sindroma razdražljivega črevesa, ki jo lahko postavimo, ko so vse preostale mogoče diagnoze izključene. Zelo pogosto imajo podobno simptomatiko bolniki z laktozno in s fruktozno intoleranco, črevesnimi paraziti, celiakijo, z neceliakijsko glutensko senzitivnostjo, mikroskopskim kolitisom, s kronično vnetno črevesno boleznijo, z bakterijskim razraščanjem tankega črevesa, s pankreatično eksokrino insuficienco in z nekaterimi drugimi. V prvi vrsti moramo izključiti organsko bolezen, zlasti kolorektalnega raka, če obstaja sum nanj. Po navadi začnemo z laboratorijsko analizo krvi in blata, ki pa jo naknadno lahko razširimo s kolonoskopijo, z gastroskopijo in s slikovno diagnostiko trebuha. Kolonoskopijo opravimo zlasti, če je bolnik starejši od 45 let.«

Ali na vašem oddelku že delate z novim endoskopom za kolonoskopijo, ki je bil pred kratkim predstavljen na Brdu? Ali tak pregled daje veliko preglednejšo sliko stanja v črevesju kot sicer?

»Novejši kolonoskopi so opremljeni z novejšo visokoresolucijsko multi-LED-tehnologijo s kar 135-kratno povečavo in LCI-tehnologijo. Poveča se kontrast barv pregledovane sluznice, kar poveča natančnost pregleda. (Za zdaj se tehnologije na naši kliniki še ne uporablja, se pa kmalu obeta.)«

Kakšno vlogo ima neugodna mikroflora v črevesni sluznici? Ali lahko disbioza spodbuja vnetje v črevesni sluznici? Ali obstajajo raziskave, ki bi potrjevale pozitiven vpliv dodajanja določenih sevov probiotičnih bakterij na črevesno sluznico?

»Obstajajo posamezni dokazi, ki govorijo v prid spremenjeni sestavi črevesne bakterijske flore (mikrobiota) pri bolnikih s SRČ. Zmanjšano je število bakterij iz družine Bakteroides in povečano število drugih. Zlasti je spremenjeno razmerje pri bolnikih, ki imajo SRČ s prevladujočo drisko. Vsekakor pa za razvoj klinične slike pomembno prispevajo genetika, psihološki dejavniki in prevladujoči dejavniki iz okolja.«

Še se osredinjamo na vpliv probiotikov v črevesni sluznici? Ali se fekalna transplantacija izvaja tudi pri nas? Na Nizozemskem imajo banko vzorcev blata. Gre za obetajočo metodo?

»Pri nas se ta ne izvaja. Glede na nekatere študije iz tujine je ta metoda zdravljenja uspešna v 36–60 %, zlasti v skupini s SRČ – D, vendar so si nekateri rezultati nasprotujoči. Potrebnih bo še kar nekaj dodatnih preiskav. Prav tako je glede na študije uspešna terapija s probiotiki.« 

Kako SRČ zdravimo? Katera zdravila so na voljo? Verjetno se je treba posebej odločati pri vsakem bolniku …

»Ker vzroki SRČ še niso povsem pojasnjeni, klinična slika pa je kompleksna, vzročnega zdravljenja nimamo, terapija pa je le simptomatska. Pri zdravljenju je zelo pomembno dobro sodelovanje med zdravnikom in bolnikom; zdravniku zdravljenje predstavlja velik izziv, zdravljenje pa je vedno individualno in različno glede na posameznika in posamezni tip SRČ. Bolnika naročamo na redne kontrole, potrebni so daljši pogovori kot sicer. Ker je zdravljenje kompleksno in dolgotrajno, se pogosto ti bolniki odločijo za sočasno ali neodvisno zdravljenje pod okriljem komplementarne medicine.

Zelo pomembna je prehrana. Pri večini dosežemo zmanjšanje težav že s spremembo jedilnika in z izločitvijo živil, ki poslabšajo klinično sliko. To so živila z nekaterimi saharidi, kot je sorbitol, disaharidi, kot so laktoza in fruktoza, mastne jedi. Prehrana, revna s FODMAP (fermentabilni oligo – di- in monosaharidi in polioli), v 70 % izboljša klinično sliko SRČ. Včasih se v ozadju skriva nutritivna alergija, ki jo lahko potrdimo s kožnimi vbodnimi testi ali protitelesi v serumu, z izločitvijo alergena iz prehrane pa se klinična slika izboljša. Bolnikom z zaprtjem predpišemo živila, bogata z vlakninami. Priporočamo le topne vlaknine (oves, rž, soja, ječmen …) v prehrani, ki absorbirajo vodo in se spremenijo v želatinasto viskozno substanco, ki jo črevesne bakterije lahko fermentirajo, netopnih pa ne, ker lahko klinično sliko še poslabšajo. Od pripravkov v prosti prodaji svetujemo le tiste, ki vsebujejo indijski trpotec in metilno celulozo. Pri zdravljenju simptomov SRČ so učinkoviti tudi probiotiki. Uporabljamo pripravke, ki vsebujejo mlečnokislinske bakterije iz rodov Lactobacillus, Bifidobacteria, Enterococci, Streptococci in Bacilli. Namen zdravljenja s probiotiki je uravnavanje normalne črevesne flore ter tako zmanjšati bolečino v trebuhu, napenjanje in napihnjenost. Pri zdravljenju z zdravili na recept, ki je simptomatsko, smo osredinjeni na vodilni simptom iritabilnega kolona.

Bolečino pri bolnikih z SRČ lajšamo s spazmolitiki, z nitrati, s tricikličnimi antidepresivi, z nesteroidnimi antirevmatiki, opoidnimi analgetiki in z antagonisti receptorjev 5-HT3. Razdražljivo črevo s prevladujočo drisko zdravimo z antidiaroiki (loperamid), ki zmanjšajo motiliteto črevesja, zmanjšajo izločanje iz tankega črevesja in izboljšajo trdoto blata, lahko pa tudi s holestiraminom, ki veže žolčne kisline. Alosetron in cilansetron pri nas nista registrirana, kot neželen učinek pa je lahko ishemični kolitis. 

Razdražljivo črevo s prevladujočim zaprtjem zdravimo večinoma z osmotskimi odvajali (polietilen glikol, sorbitol, laktuloza). Lubiproston je selektivni spodbujevalec kloridnih kanalčkov C-2, zmehča blato in pospeši peristaltiko. Tegaserod je agonist 5-HT4, ki ga tudi uporabljajo le pri skrbno izbrani skupini bolnikov, saj lahko povzroči resne srčno-žilne zaplete. Zdravili pri nas nista registrirani. Spazmolitiki lahko pomagajo pri bolnikih z drisko in s trebušnimi krči. 

Pred kratkim registriran mebeverin je spazmolitik, ki vpliva na gladke mišice prebavne cevi, olajša krče, vendar ne vpliva na črevesno motiliteto. Ne vpliva na avtonomni živčni sistem in nima antiholinergičnega učinka. Pri postinfekcijskem SRČ in SRČ z drisko je lahko učinkovit ondasetron, antagonist 5HT3, ki blokira vezavo serotonina na ta receptor.

Antidepresivi (SSRI) pogosto pomagajo pri SRČ s sočasnimi bolečinami in z zaprtjem. Triciklični antidepresivi so v 30 % učinkoviti pri bolnikih SRČ z drisko. Med drugimi potencialnimi zdravili so antipsihotiki (klozapin, olanzepin), stabilizatorji mastocitov, antilevkotrieni. Domperidon je učinkovit pri napihnjenosti, trebušnih bolečinah in pri zaprtju.

Velik učinek imajo lahko psihoterapija terapija (pri zlorabljenih), hipnoza in kognitivna vedenjska terapija. V veliko pomoč so lahko sproščevalne tehnike, meditacija, joga in redna telesa aktivnost. Koristni so lahko rastlinski izvlečki, kot so izvlečki kumine, janeža, mete in drugi. Dobre rezultate študij ima rastlinski izvleček v obliki kapljic (Iberogast).«

Foto: Bigstock

Foto: osebni arhiv

PUSTITE KOMENTAR

Prosimo vpišite svoj komentar!
Prosimo vpišite svoje ime tukaj