V prvem delu smo razložili, kateri kateri bolniki so primerni za artroskopijo kolena, kako kako poteka, kaj zdravimo z njo in o križnih vezeh. V nadaljevanju objavljamo drugi in zadnji del prispevka.
Matevž Kuhta, dr. med., spec. ortoped, oddelek za ortopedijo, UKC Maribor, in strokovni svetovalec na kliniki Zdrav splet. Foto: Osebni arhiv
Hrustanec je tkivo z izjemno omejenimi sposobnostmi celjenja po poškodbi. Že leta 1743 je William Hunter objavil prvi prispevek o zdravljenju hrustančnih poškodb z naslovom On the structure and diseases of articular cartilage (O zgradbi in boleznih sklepnega hrustanca). Napisal je, da »kirurški zapisi od Hipokrata do današnjega dne (1743) družno ugotavljajo, da je poškodba (ulceracija) hrustanca težavno obolenje, ki ga je težje pozdraviti kot kariozno kost; in kadar je (hrustanec) uničen, se ne obnovi več«.
Poškodbe hrustanca in subhondralne kosti
Žal Hunterjeve v takratnem času precej napredne besede veljajo še danes. Zdravljenje hrustančnih poškodb je odvisno od debeline in površine poškodovanega hrustanca.
Poleg tega je zdravljenje odvisno tudi od morebiti pridružene osne deformacije okončine, ligamentarnih poškodb oz. nestabilnega sklepa, poškodb meniskusov in splošne obrabe sklepa. Kadar konservativno zdravljenje ne da želenih učinkov oz. menimo, da je potrebno kirurško zdravljenje, imamo na voljo različne vrste posegov.
Z artroskopskim debridementom z lavažo sklepa odstranimo nestabilne dele hrustančnega tkiva, ki se v poteku napredovanja obrabe lahko sprostijo in povzročajo draženje ali zatikanje sklepa. Z izpiranjem oz. lavažo prav tako odstranimo vnetne mediatorje, ki dražijo sklep in povzročajo oteklino kolena.
Hondroplastika pogačice, debridement. Zgoraj vidna fibrilacija (nitkast hrustanec) hrustanca na pogačici, ki se ga gladi z brivnikom. Spodaj je prikazan žleb na golenici, po katerem drsi pogačica z lepo ohranjenim hrustancem.
Kadar gre za manjši, omejen hrustančni defekt 4. stopnje, ki ga obdaja še sorazmerno debel in ohranjen hialini hrustanec, lahko napravimo mikrofrakture. Na mestu, na katerem je izpostavljena subhondralna kost, s posebnim instrumentom naredimo luknjice v kost, ki morajo biti dovolj globoke. Namen luknjic je, da skoznje priteče kostni mozeg z matičnimi celicami, ki na mestu defekta formirajo strdek, ki se sčasoma preobrazi v fibrozno hrustančno tkivo. Po posegu je potrebno razbremenjevanje, bolniki okončine ne smejo obremeniti vsaj 6–8 tednov; priporočljiva je hoja z berglami.
Poškodba hrustanca IV. stopnje: delanje mikrofraktur (luknjic) na mestu hrustančnega defekta.
Stanje po končanih mikrofrakturah: vidno je zaželeno pronicanje kostnega mozga, iz katerega nastane vezivni hrustanec.
Večje hrustančne defekte je v zadnjih letih mogoče zdraviti s pomočjo implantacije umetno gojenih hrustančnih celic ali z implantacijo umetnih membran, ki so lahko dodatno obogatene z matičnimi celicami kostnega mozga. Omenjeni posegi se za zdaj opravljajo s pomočjo artrotomije, to je klasičnega operativnega posega. Zaradi tega je prišlo do razvoja injektibilnih nosilcev, ki jih med artroskopskim posegom injiciramo na mesto posega; te pa lahko po potrebi dodatno oplemenitimo z dodatkom matičnih celic kostnega mozga.
Odvzem kostnega mozga iz medenice za pripravo matičnih celic v operacijski dvorani; brizga je napolnjena z aspiratom kostnega mozga, v katerem se nahajajo matične celice. Kostni mozeg je treba intraoperativno s posebnim mehaničnim postopkom ustrezno obdelati, da se izločijo matične celice, ki jih lahko pozneje injiciramo v sklep z brizgo ali implantiramo v sklep na posebnih membranah.
Injekcija matičnih celic, pridobljenih iz podkožnega maščevja v postopku, podobnem liposukciji, v kolenski sklep.
Stanje po vstavitvi umetne membrane na mesto hrustančne poškodbe v kolenu.
Z magnetnoresonančnim slikanjem klinično bolečega sklepa pogosto ne odkrijemo evidentne znotrajsklepne patologije, ampak območje zmanjšanega signala na sekvenci T1 in povečanega na T2, ki je bil neustrezno poimenovan edem kostnega mozga.
Edem kostnega mozga predstavlja tveganje za hitrejše napredovanje obrabnih sprememb sklepa. Raziskave so pokazale, da obstaja devetkrat večje tveganje za napredovanje bolezni in poznejšo artroplastiko znotraj treh let.
Za preprečevanje napredovanja artroze pri edemu kosti so v zadnji letih razvili poseg, imenovan subhondroplastika. Subhondroplastika je sistem implantacije kostnega nadomestka za zdravljenje kostnih defektov oz. subhondralnega edema. Je miniinvazivna tehnika, pri kateri se s pomočjo fluoroskopa/rentgena kostni nadomestek injicira na prizadeto mesto. Težnja je, da se injicirana snov v procesu zdravljenja remodelira oz. preraste v novo kost, s čimer se izboljša klinično stanje oz. zmanjšajo bolečine. Po posegu se bolečine v kolenu ob pravilni indikaciji zmanjšajo že v nekaj dneh.
MRI-posnetek kolena; označen je predel »subhondralnega edema« s subhondralno poko.
Injiciranje preparata pod vodstvom RTG v predel »edematozne« kosti kolena.
Sinovitis
Sklepna ovojnica proizvaja sklepno tekočino, ki je ključnega pomena za normalno delovanje sklepa.
Kadar je ovojnica razdražena (sinovitis), kot na primer v sklopu revmatskih obolenj, lahko zadebeljena ovojnica proizvaja prekomerno količino sklepne tekočine. Posledica je otekanje kolena, kar bolnika moti pri gibanju. Če zdravljenje osnovnega obolenja ni uspešno, lahko z artroskopskim posegom odstranimo zadebeljeno ovojnico.
Žal v teh primerih olajšanje težav ni dolgotrajno, saj se ovojnica regenerira, in če zdravljenje osnovnega obolenja ni uspešno, pogosto pride do ponovne zadebelitve ovojnice in otekanja kolena.
Sinovitis kolenskega sklepa: vidno je bohotenje rdečkaste sklepne ovojnice oz. sinovije.
Parapatelarne plike
V razvojnem procesu nastane koleno iz treh med seboj ločenih delov, ki se med razvojem zarodka združijo v celoto. Če se pojavijo motnje v resorpciji sinovialnih membran, lahko te pozneje povzročajo težave. Poznamo več sinovialnih zadebelitev (membran oz. plik): suprapatelarna, infrapatelarna ter lateralna in medialna parapatelarna. Predvsem zadnja je najpogosteje simptomatska in včasih predstavlja diagnostično trd oreh; bolnik poroča o bolečini v kolenu, vendar s slikovnimi preiskavami vedno ne najdemo vzroka.
Značilna je bolečina nad notranjim kondilom stegnenice (notranji, sprednji del kolena), ki je izrazita predvsem med hojo po stopnicah. Bolniki občasno poročajo o preskokih in bolečini nad tem mestom, izjemno redko je na mestu poteka plike tipna mehkotkivna zadebelitev.
Kadar protibolečinska in fizikalna terapija ne prispevata k ustreznemu izboljšanju stanja, lahko napravimo artroskopsko resekcijo plike.
Artroskopsko odstranjevanje simptomatske medialne parapatelarne plike. Plika poteka prek kondila stegnenice, kar povzroča bolečine med krčenjem kolena.
Prosta telesa
V sklopu poškodb ali obolenj kolena lahko pride do nastanka prostih fragmentov, ki potujejo po kolenu in povzročajo težave zaradi zatikanja med gibanjem; posledično lahko poškodujejo hrustančne površine.
Prosta telesa so lahko posledica odluščenih delov hrustanca po poškodbi, odtrganih delov meniskusov, obolenj, kot je npr. osteohondritis dissekans, obolenj sinovije, ki se spremeni v hrustančno tkivo, in drugo.
Kadar odkrijemo simptomatska prosta telesa, jih med artroskopskim posegom poiščemo in odstranimo; to pa včasih predstavlja precejšen izziv, saj prosta telesa »plavajo« po sklepu in jih je včasih težko poiskati.
Odstranjeno prosto telo iz kolenskega sklepa; pri bolniku je šlo za odstranjen kostno-hrustančni del po poškodbi, ki ni bil primeren za pritrditev na mesto defekta.
Tumorji
Najpogostejši tumor v kolenskem sklepu je pigmentni vilonodularni sinovitis, ki deluje lokalno agresivno. Ob ustrezni klinični sliki in slikovni diagnostiki lahko pristopimo k artroskopski odstranitvi tumorja; zaradi recidivov je velikokrat poseg treba opraviti večkrat.
Pigmentni vilonodularni sinovitis, resice tumorja so značilne rdečkasto-rjave barve.
Rehabiltacija po artrokopiji
Po posegu sta potrebna počitek in hlajenje. Priporočljivo je, da se operirani sklep prve pooperativne dni redno hladi štirikrat dnevno po dvajset minut (4 x 20 min.) s hladilno vrečko prek brisače, da se prepreči nastanek morebitnih ozeblin. Počivati je treba z okončino v višjem položaju
Obremenjevanje in obseg gibanja sta odvisna od postopka operacije, zaradi česar je nujno treba upoštevati navodila operaterja. Po manjših posegih na meniskusih je obremenjevanje dovoljeno takoj, prav tako običajno ni omejitev glede obsega gibanja.
Po rekonstruktivnih posegih na meniskusih in posegih na hrustancu je potrebno razbremenjevanje s pomočjo bergel. Načelno velja, da je po mikrofrakturah zaradi hrustančnih defektov razbremenjevanje s pomočjo bergel potrebno 6–8 tednov.
Po rekonstruktivnih posegih na meniskusih je potrebna omejitev krčenja kolena. Omejitve so odvisne od vrste posega, načelno pa velja, da je skrajna fleksija kolena dovoljena po šestih mesecih. Po rekonstrukciji križnih in drugih vezi je večinoma potrebna kratkotrajna uporaba bergel, temu pa sledi fizikalna terapija, običajno tudi nadaljevanje terapije v sklopu balneorehabilitacije oz. zdraviliškega zdravljenja. Včasih je po posegu potrebna tudi namestitev ortoze (npr. zadnje križne vezi).
Sklep
Artroskopija je minimalno invazivni operativni endoskopski poseg za ogled prizadetega sklepa, postavitev natančne diagnoze in zdravljenje znotrajsklepne patologije. Bolj kot starost bolnika na indikacijo za poseg vplivata splošno stanje glede obrabe kolenskega sklepa in ustrezna klinična slika s sovpadajočo slikovno diagnostiko.
Razvoj artroskopskih tehnik je poleg zdravljenja poškodb meniskusov in ligamentarnega aparata kolena prinesel novosti tudi pri zdravljenju hrustančnih poškodb. Rezultati najnovejših metod zdravljenja dajejo zelo obetavne rezultate v laboratorijskih pogojih, žal pa klinični rezultati pri ljudeh nekoliko zaostajajo.
Z nenehnim razvojem na področju umetnih membran in izolacije ter ekspanzije hondrocitov ali mezenhimskih matičnih celic lahko v bližnji prihodnosti pričakujemo tudi izboljšanje klinične slike pri ljudeh. Z naraščajočim zavedanjem o pomenu zdrave subhondralne kostnine in z razvojem zdravljenja je v prihodnosti mogoče pričakovati tudi zaviranje napredovanja obrabnih sprememb. Kot kaže za zdaj, je znanost na pravi poti, vendar bo treba prehoditi še dolgo pot.
