Kaj je artroskopija ramena?

Ramenski sklep je najbolj gibljiv sklep v človeškem telesu. V sklepu se stikata sorazmerno velika glavica nadlahtnice in sorazmerno majna površina glenoida lopatice. S tem je sicer zagotovljena izjemna gibljivost, vendar je zaradi tega slabša stabilnost sklepa.

Prve izpahe, tudi pri mlajših bolnikih, večinoma zdravimo z imobilizacijo in s fizikalno terapijo. Foto: Bigstock

Karikirano si lahko predstavljamo glenohumeralni sklep kot žogico za golf, ki je pred udarcem nameščena na podstavku (»teeju«). Za stabilnost sklepa skrbijo sklepna kapsula, ligamenti in mišice, ki se morajo sinhrono krčiti oz. raztezati: medtem ko se nekatere krčijo, se morajo druge nadzorovano raztezati, da glavica ne zdrsne s podlage. Stabilnost sklepa dodatno povečuje sicer majhen, le nekaj milimetrov debel ustnik, imenovan labrum, ki je kljub majhnosti za stabilnost sklepa izjemnega pomena.

Matevž Kuhta, dr. med., spec. ortoped, oddelek za ortopedijo, UKC Maribor, in strokovni svetovalec na kliniki Zdrav splet

Nestabilnost glenohumeralnega sklepa

Iz zgoraj navedenega je razvidno, zakaj so izpahi glenohumeralnega sklepa razmeroma pogosti. Prvi zapisi o zdravljenju izpaha ramenskega sklepa segajo v leta 2000–3000 pr. n. št. Prvi slikovni prikaz repozicije ramena je v Ipuyevi grobnici iz časa Ramzesa II., okoli leta 1300 pr. n. št.

Ločimo več vrst nestabilnosti, predvsem glede na stopnjo, etiologijo in smer nestabilnosti. Glede na različne vrste nestabilnosti se razlikuje tudi terapija. Nestabilnosti, ki niso posledica poškodbe, poskušamo večinoma reševati neoperativno.

Kadar se odločimo za operativni način zdravljenja izpaha ramena po poškodbi, moramo upoštevati več dejavnikov. Pomemben dejavnik je starost bolnika ob prvem izpahu. Pri mlajših je ob izpahu ramena pogosto poškodovan labrum, verjetnost ponovnega izpaha pa je velika. Z naraščanjem starosti ob prvem izpahu se manjša verjetnost poškodbe labruma, manjša je verjetnost ponovnega izpaha, pogosteje pa se poškodujejo mišice rotatorne manšete. Na verjetnost ponovnih izpahov vplivajo tudi sila ob prvem izpahu in dodatne poškodbe, kot so npr. zlomi.

Prve izpahe, tudi pri mlajših bolnikih, večinoma zdravimo z imobilizacijo in s fizikalno terapijo. Če se izpahi ponavljajo ali pa je funkcija ramena kljub fizikalni terapiji slaba zaradi občutka nestabilnosti, lahko bolniku po pregledu slikovnega gradiva in glede na klinično stanje ramena priporočimo artroskopski poseg. Če gre le za poškodbo labruma, pritrdimo labrum na svoje ležišče s posebnimi kostnimi sidri in priteznimi zankami (operacija po Bankartu). Poseg v celoti opravimo artroskopsko (slike spodaj, avtor dr. Matevž Kuhta).

Pretrgan sprednji spodnji del labruma (zvezdice). Gre za kronično rupturo; mesto pretrganja je označeno s puščicami. Hrustanec na glenoidu je prav tako nekoliko poškodovan.

Nastavljeno sidro ob robu glenoida pred začetkom šivanja labruma na svoje ležišče.

Končni rezultat – kronično spremenjen labrum (zvezdice) prišit na svoje ležišče.

Če je poškodbi labruma pridružena večja poškodba kosti glenoida lopatice, je treba manjkajočo kost nadomestiti. To dosežemo tako, da kostni odrastek na sprednjem delu lopatice (korakoid) skupaj z narastišči mišic odžagamo in premaknemo pred glenoid (operacija po Latarjetu). Poseg opravimo na klasičen, odprti način; v zadnjem času se ponekod uveljavlja tudi artroskopska tehnika posega (sliki spodaj, avtor Matevž Kuhta).

Korakoidni odrastek (1) skupaj z narastišči tetiv (2) prekinemo (odžagamo) in premaknemo (privijačimo) pred sprednji spodnji del glenoida.

Tendinitis dolge tetive mišice biceps in SLAP

Posebnost tetive dolge glave bicepsa je v tem, da pred vstopom v sklep poteka po kostnem žlebu, v katerem lahko pri ponavljajočih se obremenitvah pride do »drgnjenja« oz. draženja . Tendinitis dolge glave mišice biceps pomeni vnetje tetive. Tetiva je pordela, pogosto nabrekla. Do vnetja tetive lahko pride v sklopu degenerativnega obolenja. Vnetje tetive je pogosto pri delih ali športih, ki vključujejo ponavljajoče se gibe nad glavo (tenis, plavanje). Bolečina je prisotna v sprednjem delu sklepa in se poslabša pri gibih nad glavo, lahko je prisoten občutek preskakovanja v sklepu. Klinični testi, ki nakazujejo na draženje tetive, so pozitivni.

V skrajnih primerih pride do spontanega pretrganja tetive, kar sčasoma bolečino omili. Mišični trebuh se spusti – govorimo o prisotnosti znaka Popeye (po liku mornarja Popeye iz animirane serije). Če se tetiva ne pretrga in je izvor močnih bolečin v ramenu, se lahko odločimo za artroskopsko resekcijo tetive, saj razen kozmetičnega učinka (spuščen mišični trebuh) ne prispeva bistveno k mišični moči krčenja komolca. V določenih primerih se lahko odločimo za tenodezo oz. fiksacijo tetive na drugo mesto. Poseg lahko v celoti opravimo artroskopsko. (Sliki spodaj, avtor dr. Matevž Kuhta)

Desni glenohumeralni sklep – tetiva bicepsa je pri izhodu iz kostnega tunela nekoliko »nacefrana« (zvezdice)

Levi glenohumeralni sklep, pogled navzgor – tetiva bicepsa narašča (puščice) nad labrum.

Posebnost tetive dolge glave bicepsa je tudi v tem, da poteka znotraj sklepa in se narašča na zgornji del glenoida, tik ob labrumu. Poškodbe, ki prizadenejo tetivo bicepsa v tem delu, pogosto prizadenejo tudi priležni labrum. Takšno poškodbo poimenujemo z besedo SLAP, kar s tujko pomeni »superior labral tear from anterior to posterior« oz. poškodba zgornjega labruma v smeri od spredaj nazaj. Vzrok nastanka SLAP-a so lahko padci na roko, sunkoviti poteg za okončino ali športne aktivnosti nad višino ramen. Pri diagnostiki si pomagamo predvsem s kliničnim pregledom in z MRI-artrografijo, pri čemer poleg standardne MRI bolniku v sklep vbrizgamo kontrastno sredstvo. Če fizikalna terapija ne pomaga, se lahko odločimo za artroskopijo. Glede na vrsto SLAP-a se lahko odločimo za rekonstrukcijo labruma, prekinitev tetive bicepsa (tenotomija) ali pa zatrditev bicepsa na drugo mesto (tenodeza).

Obraba in poškodba akromioklavikularnega sklepa

Del ramenskega sklepa je tudi akromioklavikularni sklep (AC-sklep). Obraba AC-sklepa nastane zaradi ponavljajočih se velikih obremenitev sklepa, ki je zaradi svoje majhnosti še posebej obremenjen. Dejavnik tveganja so športne aktivnosti ali fizično delo nad višino glave. Bolniki lahko opazijo nastanek izbokline nad sklepom, sklep je na otip boleč, specifični testi kliničnega pregleda so pozitivni. Če fizikalna terapija in omejitve ne omilijo simptomatike zadostno, se lahko odločimo za artroskopsko odstranitev distalnega dela ključnice (operacija po Mumfordu).

Poškodba je pogosto posledica neposrednega padca na ramo. Zdravljenje je večinoma konservativno. Operativno zdravljenje je indicirano le ob hujših poškodbah. Na voljo so različne operativne tehnike, ki se opravijo na klasičen način pa tudi artroskopsko z avtolognimi presadki.

Degenerativno spremenjen (obrabljen) akromioklavikularni sklep; pogled navzgor iz subakromialnega prostora – v AC-sklepu (moder obroč) je cca 5 mm širok brivnik za odstranjevanje kostnine na ključnici.

Kalcinirajoči tendinitis

Kalcinirajoči tendinitis je vnetno degenerativno obolenje nerevmatskega izvora, ki najpogosteje prizadene tetivo supraspinatusa, redkeje infraspinatusa ali subskapularisa. Odraža se z nastankom kalcinacij ob narastiščih mišic. Poteka v več fazah. Ker ne poznamo natančnega vzroka obolenja, tudi ni specifične terapije, ki bi obolenje preprečila.

Bolezen je samoomejujoča in poteka v več fazah, ki lahko skupno trajajo več let. V prekalcinirajočem obdobju bolečin ni. Te se pojavijo v kalcinirajoči fazi, med katero na RTG-posnetkih zasledimo nastajanje kalcinatov. Po nastanku kalcinata sledi obdobje mirovanja, bolečine so znosne ali minimalne. Sledi obdobje resorpcije, med katerim so bolečine izrazite. Proces se sklene s postkalcinirajočo fazo, ko kalcinat postopoma izgine.

Zdravljenje je večinoma s pomočjo fizikalne terapije. V zelo redkih primerih, ko ta ne zadostuje, lahko poskusimo z artroskopskim odstranjevanjem depozitov, predvsem kadar se kalcinat vrašča v kost.

Kalcinirajoči tendinitis desnega ramena – v obdobju dveh let je pri isti bolnici prišlo do skoraj popolne resorpcije kalcinata (puščice). Foto: dr. Matevž Kuhta

Zamrznjena rama

Vzrok boleče in omejene gibljivosti pri adhezivnem kapsulitisu oz. zamrznjeni rami je vnetna kontraktura sklepne kapsule, ki je posledica vnetnega dogajanja v njej. Kljub številnim raziskavam natančnega vzroka bolezni še ne poznamo. Začne se z bolečinami in omejeno gibljivostjo. Običajno je najprej prizadeta zunanja rotacija ramena. Poteka v treh stopnjah: stopnji zamrzovanja, zamrznjeni ali adhezijski stopnji in stopnji »odtajanja« oz. okrevanja. Bolezen preneha sama, vendar lahko obolenje traja več let in pogosto pušča posledice v obliki omejene gibljivosti. Bistvo zdravljenja je fizikalna terapija, operativnega zdravljenja pa se poslužujemo redko. Če se zanj odločimo, skušamo z artroskopskim posegom sprostiti skrčeno kapsulo sklepa in tako povrniti del gibljivosti ramena.

Rehabilitacija

Bolniki so po artroskopskem posegu na ramenu odpuščeni v domačo oskrbo običajno še isti dan ali pa dan po posegu. Po šivanju pretrgane rotatorne manšete bolniki običajno prejmejo abdukcijsko opornico. Sledi skrbno načrtovana rehabilitacija v zdravilišču, v katerem bolniki pridobijo na gibljivosti in moči. Vrnitev k športnim aktivnostim ni natančno določena, vendar je večinoma dovoljena šest mesecev po posegu; seveda pa je odvisna od posega, ki je bil opravljen, in od stanja tkiva, ki celi.

Po stabilizaciji labruma bolniki prejmejo ortozo, čemur prav tako sledi skrbno načrtovana rehabilitacija v zdravilišču. Povrnitev k športnim aktivnostim je običajno dovoljena 4–6 mesecev po posegu, vendar je odločitev o tem odvisna od vrste športa (kontaktni, nekontaktni športi) in stopnje obremenitve ramena.

Sklep

Artroskopija ramena je minimalno invazivni operativni endoskopski poseg za ogled ramenskega sklepa v širšem pomenu, postavitev natančne diagnoze in zdravljenje znotrajsklepne patologije. Bolj kot starost bolnika na indikacije za artroskopijo vplivajo stanje obrabe ramena, klinične težave in splošno stanje bolnika. S pomočjo napredka v tehnologiji lahko z artroskopijo zdravimo številna patološka stanja, predvsem pa pretrgane tetive mišic rotatorne manšete, obolenja dolge tetive bicepsa, poškodbe labruma in obolenja akromioklavikularnega sklepa.

PUSTITE KOMENTAR

Prosimo vpišite svoj komentar!
Prosimo vpišite svoje ime tukaj