
Prvi zapisi o artroskopskem posegu na kolenu segajo v leto 1912, ko je danski zdravnik Severin Nordentoft o novi metodi, ki jo je poimenoval arthroscopia genu, poročal na zdravniškem srečanju v Berlinu. Eugen Bircher je leta 1920 objavil več prispevkov o rabi artroskopije kolena za odkrivanje znotrajsklepne patologije; kadar je bil pozneje potreben kirurški poseg, je tega opravil na klasični, odprti način.

Matevž Kuhta, dr. med., specialist ortoped
Prve, namenske artroskope je v 50. letih razvil japonski ortopedski kirurg Masaki Watanabe, ki se ga omenja tudi kot »očeta moderne artroskopije«. Leta 1962 je opravil prvi artroskopski poseg na 17-letnem dečku s poškodbo meniskusa. Napredek v tehniki je omogočil izdelavo boljših, modernih artroskopskih tehnik in dostopov.
Najpogostejši so artroskopski posegi na kolenskem in ramenskem sklepu, sledijo gleženj, komolec in kolčni sklep. Za artroskopijo sta dostopna tudi zapestje in temporomandibularni sklep, v določenih primerih pa tudi drugi sklepi.
Kateri bolniki so primerni za artroskopijo kolena?
Za artroskopski poseg se odločimo po pogovoru z bolnikom, pregledom bolnika in njegove slikovne dokumentacije (RTG in MRI kolena). Starostne omejitve za artroskopijo pravzaprav ni. O smiselnosti posega odloča predvsem stanje kolenskega sklepa – če gre za hude obrabne spremembe kolena (napredovalo artrozo), je artroskopija kolena večinoma kontraindicirana. Kadar ob pregledu slikovne diagnostike (MRI) odkrijemo spremembe, ki sovpadajo s klinično sliko (težavami bolnika), in če stanje kolena (ni hujše obrabe) ter splošno stanje bolnika (zdravje) dopuščata, lahko bolniku priporočimo zdravljenje z artroskopskim posegom.
Starostne omejitve za artroskopijo pravzaprav ni.
Kako artroskopija kolena poteka?
Artroskopija je manj invaziven kirurški poseg, vendar morajo biti nanjo vsekakor ustrezno pripravljeni; opraviti morajo določene predoperativne preiskave, za kar prejmejo navodila zdravnika, ki bo poseg opravil, oz. osebja.
Pri artroskopskem posegu kirurg ortoped skozi majhne incizijske rane na koži v sklep vstavi posebne instrumente debeline svinčnika oz. pisala. S pomočjo optičnega sistema in kamere si med artroskopskim posegom na zaslonu prikažemo povečano sliko znotrajsklepnih struktur. Skozi eno vbodno mesto uvedemo instrument z optiko oziroma kamero, skozi dodatne kožne reze pa delovne instrumente, s katerimi poseg dejansko opravimo. Število in mesto incizijskih ran je odvisno od sklepa, na katerem je treba opraviti poseg, in od vrste posega, ki ga je treba opraviti.
Artroskopija kolenskega sklepa omogoča natančen pregled znotrajsklepnih struktur, natančnejšo postavitev diagnoze in zdravljene znotrajsklepne patologie. Pri posegu si lahko natančno ogledamo strukture, kot so: hrustančne površine, križne vezi in meniskusi. Pri preprostem posegu sta običajno potrebna dva kožna reza na sprednji strani kolena dolžine 1,5 cm. Tako lahko ocenimo obseg morebitnih hrustančnih poškodb, poškodbo križnih vezi ali meniskusov. Pri dodatnih posegih, kot so posegi na hrustancu, rekonstrukcija križnih vezi ali šivanje meniskusov, je lahko kožnih rezov več, odvisno od postopka operacije.
Odpust iz zdravstvenega centra oz. bolnišnice je isti dan pri preprosti artroskopiji, sicer pa naslednji dan oz. v nekaj dnevih, kar je odvisno od opravljenega posega.
Kaj zdravimo z artroskopijo?
Artroskopija se kot diagnostična metoda danes uporablja le izjemoma. Z razvojem slikovne diagnostike, predvsem magnetnoresonančnega slikanja (MRI), lahko v večini primerov z dobršno zanesljivostjo ugotovimo vzrok za težave. V redkih primerih, kadar slikovna diagnostika ne zadošča oz. ni izvedljiva, lahko artroskopski poseg ob ustrezni klinični sliki opravimo z namenom določitve znotrajsklepnih težav.
V kolenskem sklepu se nahajajo številne strukture, ki lahko povzročajo bolečine in preskoke v kolenu. Težave lahko povzročajo pretrgani meniskusi kolenskega sklepa, pretrgane križne vezi, zadebelitve sklepne ovojnice (plike), prosta telesa, vnetje sklepne ovojnice in tumorji.
Artroskopija kolenskega sklepa omogoča torej natančen pregled znotrajsklepnih struktur, natančnejšo postavitev diagnoze in zdravljene znotrajsklepne patologije.

Shematski prikaz kolena
Poškodbe meniskusov
Najpogostejši vzrok za artroskopijo so poškodovani meniskusi. Pri mlajših je poškodba meniskusa posledica sunkovitih rotacijskih obremenitev kolena. Pri starejših pride do poškodb meniskusov v sklopu obrabnih sprememb kolenskega sklepa (artroze), ko je tkivo meniskusa oslabljeno; meniskus se lahko pretrga že pod vplivom manjših obremenitev, kot je vstajanje iz počepa ali stola.
Ob poškodbi bolnik navadno začuti bolečino, včasih je slišen tudi »pok«. Poškodovani meniskusi povzročajo bolečino v kolenu, občutek preskakovanja v kolenu, lahko tudi zatikanje kolena. Zatrgan del meniskusa se lahko uklešči v sklep, kar povzroči zatik kolena oz. inkarceracijo. To je sorazmerno nujno stanje, ki zahteva hiter kirurški poseg.
Najpogostejši vzrok za artroskopijo so poškodovani meniskusi.
Kako pristopimo k terapiji poškodovanega meniskusa, je odvisno od mesta poškodbe, oblike poke in od strukture meniskusa. Ker je meniskus prekrvljen le v zunanji tretjini, se za šivanje oz. rekonstrukcijo meniskusa odločimo le, kadar gre za poko, ki je na meji s sklepno kapsulo, saj je potencial celjenja v tem delu meniskusa dober. Kadar gre za poko v drugih delih meniskusa, jo je treba zaradi slabega potenciala celjenja, ne glede na leta bolnika, odstraniti.
Na odločitev, ali poškodovani del meniskusa zašiti ali odstraniti, vplivajo predvsem oblika in mesto poškodbe ter struktura meniskusa in ne toliko starost bolnika. V zadnjem času se veliko pozornosti namenja zdravljenju oz. rekonstrukciji poškodb narastišča meniskusov (imenovanim ramp in root), saj so raziskave pokazale, da neustrezno zaceljeni meniskusi ne opravljajo želene funkcije, kar pripelje do višjih obremenitev hrustančnih površin in vodi v hitro obrabo oz. artrozo kolena.
Po odstranitvi poškodovanega dela meniskusa je rehabilitacija hitra in kratka, razbremenjevanje z berglami navadno ni potrebno, normalne aktivnosti so dovoljene že po dveh tednih. Rehabilitacija po šivanju meniskusa je precej daljša, do pol leta; v začetnem obdobju je potrebna razbremenitev kolena s pomočjo bergel. Po odstranitvi dela meniskusa se je treba zavedati, da je na tem mestu hrustanec bolj obremenjen, zato se hitreje obrabi, kar vodi v artrozo kolena. Posebna skrbnost in pazljivost sta potrebni pri oskrbi zunanjega meniskusa, saj zaradi narave kolena odsotnost zadnjega še hitreje pripelje do obrabe sklepa.

Degenerativna poka meniskusa. Meniskus in poka (puščice) v njem sta označeni z artroskopsko kljukico. Zgoraj je viden lepo ohranjen hrustanec na stegnenici, spodaj na golenici. Foto: Osebni arhiv

Stanje po delni artroskopski odstranitvi meniskusa; predel predhodno poškodovanega meniskusa je odstranjen in poglajen. Foto: Osebni arhiv

Artroskopsko šivanje meniskusa z načinom »all-inside«. Na sliki je vidna poka med meniskusom in sklepno kapsulo (puščice), kjer je njegovo narastišče. Prikazana sta artroskopsko sidro in šiv, s katerima se meniskus prebode; sidro se zatakne za sklepno kapsulo. Foto: Osebni arhiv

Stanje po zašitju meniskusa; šivi fiksirajo meniskus na kapsulo. Foto: Osebni arhiv

Poškodovan sprednji del meniskusa; meniskus (lunaste oblike) je s sprednjim delom strgan z narastišča (puščice) – viden je defekt v tkivu, skozi katerega se vidi hrustanec golenice. Zgoraj lepo ohranjen hrustanec na stegnenici. Foto: Osebni arhiv

Šivanje z načinom »outside-in«. Meniskus (desno) se je lepo reponiral na narastišče. Na mestu poke je preboden z iglo, skozi katero je napeljana nit, pripravljena za šivanje meniskusa. Foto: Osebni arhiv
Križne vezi
V kolenskem sklepu se nahajata dve križni vezi: sprednja in zadnja. Sprednja križna vez je najpogostejša pretrgana kolenska vez. Najpogosteje je vzrok forsirane rotacije pokrčenega kolenskega sklepa, kot so doskoki ali sunkovito zaustavljanje.
Po nekaterih podatkih se skoraj 80 % vseh pretrganj sprednje križne vezi pripeti pri naslednjih športih: nogomet, košarka, rokomet, smučanje, ameriški nogomet in bejzbol. Ker so sile, ki povzročijo pretrganje križnih vezi, velike, so poleg pretrgane križne vezi v kolenu prisotne še druge poškodbe, kot so poškodbe meniskusov ali hrustanca.
Po poškodbi lahko koleno oteče, koleno je boleče, pojavi se značilen občutek nestabilnosti. Občutek nestabilnosti je izrazit predvsem pri hoji po hribu navzdol in hoji po stopnicah. Sum na poškodbo križnih vezi postavimo s kliničnim pregledom kolena in pogovorom (anamnezo) z bolnikom o načinu poškodbe; poškodbo potrdimo z magnetnoresonančnim (MRI) slikanjem kolena. Če slikovna diagnostika z zanesljivostjo poškodbe ne potrdi, se zanašamo na klinični pregled kolena in anamnestične podatke.
80 odstotkov vseh pretrganj sprednje križne vezi se pripeti pri športu.
Odločitev o načinu zdravljenja je odvisna od bolnikovih težav in pričakovanj pa tudi od vrste pretrganja križne vezi. Poročajo, da poškodba 25 % sprednje križne vezi redko napreduje, poškodba polovice vezi napreduje v 50 % primerov in poškodba ¾ vezi napreduje v 86 %.
Če bolnik nima občutka nestabilnega kolena, mu stabilnost zadošča pri vsakodnevnih opravilih in nima teženj po ekstremnih obremenitvah kolena, je potrebna le usmerjena intenzivna fizikalna terapija za krepitev mišic; operativni poseg ni nujen.
V nasprotnem primeru se po pogovoru z bolnikom odločimo za rekonstrukcijo sprednje križne vezi, saj spontane zacelitve ni pričakovati. Nasprotno pa pri poškodbi zadnje križne vezi običajno poskusimo konservativno terapijo, z ortozo, saj ima poškodba zadnje križne vezi veliko večji potencial celjenja. Če to ni uspešno, se odločimo za operativni poseg.
Operativni poseg danes v celoti opravimo artroskopsko, z izjemo odvzema transplantata, to je tkiva, ki ga bolniku odvzamemo, in iz njega naredimo presadek križne vezi. Najpogosteje odvzamemo kite stegenskih strun, mišici semitendinosus in gracilis, ali srednji del patelarnega ligamenta; redkeje del tetive kvadricepsa ali drugo.
Obstaja tudi možnost rekonstrukcije z alografti (donorskimi tetivami mrtvih dajalcev, tetive so medicinsko ustrezno preverjene), vendar se za uporabo tovrstnega tkiva odločamo običajno v revizijskih operacijah, to je posegih, kadar je prišlo do ponovnega pretrganja križne vezi ali pa je poseg zaradi takšnih ali drugačnih dejavnikov treba ponoviti. Na tem mestu je treba omeniti, da je največji dejavnik tveganja za neuspelo vraščanje presadka križne vezi kajenje.
Rehabilitacija po rekonstrukciji križnih vezi je dolga, saj proces ligamentizacije presadka – pretvorbe presadka v funkcionalno »novo« križno vez – traja od devet mesecev do enega leta. Zaradi tega se maksimalne obremenitve kolena in kontaktni športi odsvetujejo za dobo vsaj devetih mesecev.

Pretrgana sprednja križna vez (deloma je poškodovana tudi zadnja križna vez); naraščati bi morala na stegnenico.

Pripravljen presadek sprednje križne vezi iz mišic stegenskih strun bolnika (m. semitendinosus in m. gracilis), napet na tenzijski plošči pred implantacijo. Foto: Osebni arhiv

Stanje po rekonstrukciji sprednje križne vezi, presadek je napeljan v povrtane kostne tunele. Foto: osebni arhiv
Naslednjič: O poškodbah hrustanca in subhondralne kosti, prostih telesih, sinovitisu, parapatelarnih plikah, tumorjih in rehabilitaciji po artroskopiji. Članek bo objavljen v 49. številki Revije za moje zdravje (izide konec novembra 2019).