Avtor: Sanja Vilfan Švajger
Hitra obravnava pacientov s potrjenimi hudimi diagnozami bi morala postati standard zdravljenja tudi v Sloveniji. Žal pa državljanom zdravstvene storitve niso nujno vedno na voljo pravočasno, saj so čakalne dobe ena največjih aktualnih težav slovenskega zdravstva. Kaj preostane pacientu, ki mu zdravstveni sistem ne uspe zagotoviti zanj ustrezne obravnave in so izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji?
Kdaj je presežena najdaljša dopustna čakalna doba, koliko znaša »še razumna doba obravnave« in kako pravočasno do zdravnika, ne da bi pri tem kot zavarovanci za storitve plačali iz lastnega žepa? Vprašanj je veliko, pacienti, ujeti v primežu čakalnih seznamov, tudi ob resnejših diagnozah, pa velikokrat ne dobijo ustreznih odgovorov in najhitrejše zdravniške obravnave.
V tujino le z napotnico ali receptom
Ena izmed pravic, ki je zapisana v slovenski zakonodaji o zdravstvenem varstvu in zavarovanju ter je na voljo zavarovanim osebam ob zadostitvi določenih pogojev, je pravica do načrtovanega zdravljenja v tujini. Državljani EU imajo namreč pravico do zdravstvenega varstva v drugi državi EU in povračila stroškov zdravljenja v tujini v domači državi na osnovi Direktive 2011/24/EU o pravicah pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu. Ta določa pogoje, pod katerimi lahko pacient odpotuje na zdravljenje v drugo državo EU in zaprosi za povračilo stroškov v matični državi. Najpomembnejša sprememba, ki je v slovensko zakonodajo vstopila z uvedbo direktive o čezmejnem zdravljenju, je zdravljenje v tujini na podlagi napotnice oz. recepta, ki sta izdana v matični državi in omogočata izbiro med vsemi ponudniki zdravstvenih storitev – javnimi in zasebnimi – v državah Evropske unije.
dr. Gordana Kalan Živčec |
Povezovalni člen med pacienti, izvajalci in zavarovalnico
Čeprav je pravica do zdravljenja v tujini za zavarovance v veljavi že vrsto let, znata biti pot pacientov do kakovostne zdravstvene storitve na tujem in dokazovanje upravičenosti tega zdravljenja s ciljem povrnitve stroškov zdravljenja na matičnem ZZZS precej trnova.
Prepad med ponudniki zdravstvenih storitev doma in na tujem ter pacienti, ki potrebujejo določeno zdravstveno storitev, je zapolnila agencija za posredovanje zdravstvenih storitev Medico Veritas. Ob zagotavljanju najvišjih standardov in kakovosti pacientom ponujajo »celovit paket« za hiter, preprost in varen dostop do zdravstvenih storitev, ki obsega pregled dokumentacije, svetovanje zdravnika, napotitev k izvajalcu (vključno z naročanjem pacienta na ambulantni pregled ali poseg) in tudi pomoč pri uveljavljanju povrnitve stroškov, če gre za zdravljenje v tujini. Ustanoviteljica agencije je znano ime slovenskega zdravstva, tj. dr. Gordana Kalan Živčec, ki jo javnost pozna predvsem kot nekdanjo predsednico Zdravniške zbornice Slovenije.
Poznavanje pravil prinese tudi rezultate
»Prvič v življenju res lahko delam za pacienta: v sistemu uporabljam vse rešitve, ki so že vključene v sistem, pacienti pa jih mogoče ne poznajo. To je razumljivo: sama delam v zdravstvu že 30 let in še vedno ne vem vsega. Spremenil se je npr. Zakon o pacientovih pravicah, tu sta še EU-direktiva o čezmejnem zdravljenju in spreminjajoča se sodna praksa (primeri povrnitve stroškov zdravljenja pri zdravniku brez koncesije iz sredstev ZZZS). Zato se lahko hitro zgodi, da se pacienti izgubijo,« razmere opisuje dr. Gordana Kalan Živčec. Dodaja, da je, če poznaš »pravila igre«, mogoče doseči veliko, čeprav vsega vedno tudi ne. Jasno pa je, da lahko ljudje v celoti uveljavljajo svoje pravice, le če se zavedajo, da jih imajo in če postopajo skladno z njimi.
Dr. Gordana Kalan Živčec s partnerkama v agenciji pomaga ljudem, da se, kot sami pravijo, prebijejo »skozi labirint zdravstvenih storitev, pri čemer je v ospredju najboljša mogoča zdravstvena oskrba«. Pomagajo pacientom pri odgovorih na vprašanja, kje, kako, kdaj in pod katerimi pogoji dostopijo do za njihovo težavo najprimernejše zdravstvene storitve. Doma ali v tujini. Če gre za zdravstvene storitve v tujini, pacientom pomagajo, da – glede na posamezni primer – skladno z zakonom vložijo vlogo, ki upravičuje zdravljenje v tujini in dokazuje, da so upravičeni do povrnitve stroškov.
|
Osnovne informacije o pravici do zdravljenja v tujini zavarovanci najdejo na spletni strani Nacionalne kontaktne točke. V času, ko so številni bolniki, ki potrebujejo zdravstvene storitve, ujeti v primežu čakalnih vrst (ali pa se vdajo v usodo in se odločijo za samoplačniško storitev), je za zavarovance najaktualnejše poznavanje 44. b-člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ), ki omogoča uveljavljanje načrtovanega zdravljenja v tujini zaradi preseganja najdaljše dopustne čakalne dobe ali preseganja razumnega časa. Poleg 44. b-člena sta v povezavi z zdravljenjem v tujini aktualna še 44. a-člen (izčrpane možnosti zdravljenja v Republiki Sloveniji) in 44. c-člen (samostojna odločitev za ambulantno zdravljenje v drugi državi članici Evropske unije). |
Cenika storitev zdravstvenih storitev nimamo
Ali evropska direktiva v Sloveniji živi? »Direktiva o čezmejnem zdravljenju živi, je pa vprašanje, kako dobro jo uporabniki sploh poznajo in uspešno uporabljajo,« pravi dr. Gordana Kalan Živčec, ki je primarno znanje z različnih področij medicine (družinska in urgentna medicina) nadgradila še z izobraževanjem o Zakonu o splošnem upravnem postopku. »Želela sem pridobiti izobrazbo na tem področju. Ob pripravi vloge za ZZZS na postopkovni ravni skrbim za obe strani – medicinsko in postopkovno. Včasih z vlogo uspemo na temelju postopkovne in ne medicinske argumentacije«.
Za paciente je težava, da v Sloveniji ne obstaja cenik storitev zdravstvenih storitev, do katerih zneskov je pacient upravičen za povračilo. »Mislim, da si pacient, ki gre v tujino, zasluži informacijo, do kolikšnega povračila stroškov bo upravičen. Ceniki so sicer objavljeni, vendar so zelo skopi in le informativni. Pacienti ne vedo, koliko bodo dobili povrnjeno,« opozori dr. Gordana Kalan Živčec. ZZZS sicer sprejema odločitve od primera do primera in presoja, ali bi bil še dopusten rok čakanja prekoračen, če bi bolnik ostal na zdravljenju v slovenskem zdravstvu.
»Ocenjujem sicer, da je Nacionalna kontaktna točka za čezmejno zdravstveno varstvo (NKT-Z) dobro organizirana, državljanom pa omogoča, da lahko pridobijo temeljne informacije o zdravljenju v tujini. Kjer se prepleta veliko podvprašanj, pa prepogosto ne dobijo odgovora ali pa šele v odločbi dobijo jasno informacijo, katere stroške in v kakšni višini bodo dobili povrnjene. Je pa to zahtevno področje, na katerem se prepleta veliko predpisov: gre za preplet medicinske stroke, zakonodaje in podzakonskih aktov ter prakse,« opisuje razmere strokovnjakinja.
Postopkovne pasti: neznanje pacienta ne reši
Niso redki primeri, ko ZZZS zavarovancu vlogo za zdravljenje v tujini za posege, za katere bi v Sloveniji čakali več let, zavrnejo. Po zavrnitvi vloge imajo sicer zavarovanci še vedno možnost pritožbe, kar pa zahteva dodaten čas, saj so postopki dolgotrajni; zgodi se lahko, da se znotraj sistema rešitve sploh ne najde, v tem času pa pacient trpi, dodatno čakanje pa lahko vpliva tudi na njegovo zdravstveno stanje.
»Pomembno je, da poznamo in spoštujemo postopek, saj je sicer lahko pacientova vloga zavrnjena tudi zaradi proceduralnih in ne medicinskih razlogov. Gre za upravni postopek, ki ga je treba izpeljati po pravilih. Zavarovalnica je skrbna do zavarovalniškega denarja, kar je edino prav, ter je pozorna na pomanjkljivosti in napake, na podlagi katerih lahko zahtevke zavrne. In pogosto jih na prvi stopnji tudi zavrne. Postopek je pomemben, neznanje namreč pacienta ne reši,« poudarja dr. Kalan Živčec.
Foto (naslovna): Bigstock
