Bodoče mamice skrbi zdravljenje multiple skleroze med nosečnostjo, prenašanje bolezni na otroka, kakšen bo porod, ali bo zaradi utrujenosti zmogla skrbeti za otroka po porodu, ne nazadnje pa tudi napredovanje bolezni, ki lahko pripelje do invalidnosti.
Verjetnost za ponovni zagon bolezni se močno zveča zlasti v prvih treh mesecih po porodu.
Bolnica z multiplo sklerozo mora načrtovanje nosečnosti voditi skupaj s svojim nevrologom. Do pred kratkim se je zdravljenje bolezni v času, ko ženska poskuša zanositi, prekinilo, ta prekinitev pa je trajala tudi vso nosečnost. Pogosto je bila tako ženska dlje časa brez terapije, kar je povečalo tveganje za poslabšanje bolezni.
Nevrologinja dr. Alenka Horvat Ledinek, dr. med.: »Pri veliki večini bolnic z multiplo sklerozo poteka nosečnost brez zapletov.« Foto: Kinoks
Zato je pomembna novost, ki prihaja iz Evropske agencije za zdravila – EMA, ki je na osnovi izsledkov nove raziskave sporočila, da je v nosečnosti varna tudi terapija z interferoni b, vključno z interferonom beta 1a (rebifom). Do zdaj je bil na voljo za zdravljenje multiple skleroze v nosečnosti glatiramer acetat.
O osnovah vodenja nosečnosti pri ženskah z multiplo sklerozo smo se pogovarjali z nevrologinjo dr. Alenko Horvat Ledinek, dr. med., iz Kliničnega oddelka za bolezni živčevja, z Nevrološke klinike Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani.
Po besedah dr. Horvat za mutliplo sklerozo zboli dvakrat toliko žensk kot moških, najpogosteje v rodni dobi. Pri bolnicah z multiplo sklerozo ni zadržkov glede uporabe kontracepcijskih tablet. Rezultati ene izmed raziskav so celo pokazali, da je bil med bolnicami, ki so uporabljale kontracepcijske tablete, trend k manjši obolevnosti za multiplo sklerozo. Bolezen nima vpliva na rodnost, imajo pa bolnice z multiplo sklerozo večje težave s spolnostjo. Kar 40 % bolnic ima težave s spolnostjo v primerjavi z 10 % zdravih žensk.
»Pri veliki večini bolnic z multiplo sklerozo poteka nosečnost brez zapletov.«
Na vprašanje o dednosti dr. Horvat odgovori, da MS ni dedna in da je tveganje za nastanek MS pri otroku zdravih staršev le 0,2-odstotno. Če ima eden od staršev MS, je tveganje za razvoj MS pri otroku os 3- do 5-odstotno. Če imata MS oba starša, je tveganje za nastanek MS tudi do 30-odstotno. Po njenih besedah gre za genetsko zelo kompleksno bolezen, saj na njen nastanek vplivajo številni genetski in negenetski dejavniki.
Natančna patogeneza bolezni ni znana. Osnovni mehanizem nastanka bolezni je demielinizacija aksona v osrednjem živčevju. Raziskave zadnjih let govorijo, da imajo v imunogenezi MS ne samo T-limfociti, ampak tudi B-limfociti.
Vlogo genetske komponente pri nastanku multiple skleroze najlažje prikažemo s povečanjem pojavnosti multiple skleroze med sorodniki. V družinah z multiplo sklerozo je obolevnost od deset- do petdesetkrat večja v primerjavi s preostalim prebivalstvom. Za multiplo sklerozo zbolita oba enojajčna dvojčka v 20–30 %, dvojajčna pa le v približno 2 %.
Multipla skleroza v nosečnosti miruje, zagoni kmalu po porodu
»Že dolgo je znano, da nosečnost ne predstavlja povečanega tveganja za nastanek MS. Tveganje za nastanek multiple skleroze med nosečnostjo je v primerjavi z obdobjem po porodu manjše, vendar pa je tveganje za nastanek multiple skleroze pri ženskah, ki nikoli ne rodijo, večje, kot je pri ženskah, ki imajo najmanj tri otroke. V evropski multicentrični raziskavi PRIMS so še dve leti po porodu spremljali 227 žensk. Ugotovili so, da se med nosečnostjo zmanjša število zagonov bolezni; ta upad je najizrazitejši v zadnjem trimestru. Verjetnost za ponovni zagon bolezni pa se močno zveča zlasti v prvih treh mesecih po porodu,« pove dr. Horvat.
Če ima eden od staršev MS, je tveganje za razvoj MS pri otroku os 3- do 5-odstotno. Če imata MS oba starša, je tveganje za nastanek MS tudi do 30-odstotno.
Humoralno posredovana imunost v nosečnosti
»Vzrok za zmanjšanje števila zagonov bolezni med nosečnostjo je v spremenjenem imunskem odgovoru in hormonskih spremembah. Med nosečnostjo je ravnovesje med celicami T-pomagalkami (Th) spremenjeno v prid celic Th2, ki sproščajo protivnetne citokine. Zarodek s posteljico sprošča citokine, ki aktivirajo celice Th2. Na imunsko ravnovesje v nosečnosti vpliva tudi raven hormonov: prostaglandina, progresterona in estrogena. Tudi kalcitriol, ki je hormonska oblika vitamina D, ima zaščitno delovanje, saj zavre celice T-pomagalke, nastajanje citokinov in proliferacijo limfocitov. Najvišjo raven kalcitriola so opazovali v zadnjem trimestru. Njegova raven po porodu pa zelo hitro pade,« razloži dr. Horvat.
Kakšen bo porod bolnice z multiplo sklerozo?
Bolnica z multiplo sklerozo lahko rodi po naravni poti. Odločitev o načinu poroda je v rokah porodničarja. Bolnice nekoliko pogosteje rodijo s carskim rezom. Pri porodu po naravni poti večkrat potrebujejo pomoč z vakuumom v primerjavi z zdravimi ženskami, prejmejo lahko anestezijo in/ali epiduralno anestezijo. Njihovi otroci imajo nekoliko nižjo porodno težo, ni pa povečanega tveganja za perinatalno umrljivost ali razvojne anomalije, oriše potek poroda nevrologinja.
Dojenje ne poslabša multiple skleroze. Metaanaliza podakov je celo pokazala, da imajo doječe bolnice manjše tveganje za zagon po porodu.
Poslabšanje simptomov bolezni v nosečnosti
»Pri veliki večini bolnic z multiplo sklerozo poteka nosečnost brez zapletov. Med nosečnostjo se lahko nekoliko poslabšajo nekateri simptomi bolezni, kot so: utrudljivost, spastičnost in motnje mokrenja. Pri bolnicah z že prisotnimi motnjami mokrenja so pogostejši uroinfekti in potreba po samokateterizaciji se poveča. Zaradi ponavljajočih se vnetji spodnjih sečil nekatere bolnice potrebujejo dolgotrajno zdravljenje z nizkimi odmerki antibiotikov, razloži dr. Horvat. Po novem pa lahko tudi nosečnice zdravijo z zdravili prvega reda, interferoni beta, in zdravljenje se lahko nadaljuje tudi med dojenjem. Njihovo predpisovanje je bilo odobreno na osnovi izsledkov študije, ki je uporabila podatke iz resničnega življenja, iz tako imenovanih »real world data«.
Z zgodnjo postavitvijo diagnoze in zgodnjim zdravljenjem dosežemo stabilizacijo bolezni; to je najverjetneje tudi eden izmed razlogov, da se ženske z multiplo sklerozo pogosteje odločajo za načrtovanje nosečnosti.
Pregledali so registre bolnic (več kot 4.000 nosečniških izvidov), ki so nenačrtovano zanosile, medtem ko so se zdravile z interferoni beta. Izvidi so pokazali, da ni večjih tveganj za prirojene nepravilnosti, če je pacientka prejemala interferon b pred spočetjem ali v prvem trimesečju. Ker je večina uporabo zdravila interferon b ob informaciji, da so noseče, prekinila, so raziskovalci opozorili, da so podatki za prvo trimesečje verjetno nenatančni glede dolžine izpostavljenosti nosečnice zdravilu. Nekaj je tudi podatkov o izpostavljenosti zdravilu v drugem in tretjem trimesečju, ki pa so zelo omejeni. Napotek je, da naj ob aktivni bolezni, ob napotku zdravnika, zdravilo uporabljajo naprej.
Pozitiven vpliv dojenja na multiplo sklerozo
Dojenje ne poslabša multiple skleroze. Metaanaliza podakov je celo pokazala, da imajo doječe bolnice manjše tveganje za zagon po porodu. To velja za bolnice, ki dojijo, in ne za bolnice, ki dojijo in že dodajajo obroke mleka. Predvideva se, da vrsta dojenja vpliva na hormonsko ravnovesje v organizmu. Prej omenjeni podatki iz študije, v kateri so preučevali vpliv inferferona b na 4.000 ženskah, ki so ob njegovem jemanju zanosile, so pokazali tudi, da je dojenje ob nadaljnji rabi po porodu varno, saj ni škodljivih presnovkov v materinem mleku.