Zdravniki za kakovostnejšo obravnavo bolnikov z dislipidemijami.
Večina, kar dve tretjini Slovencev ima zvišane maščobe v krvi, kažejo podatki iz Nacionalnega programa primarne preventive bolezni srca in žilja, ki zajema moške od 35. do 65. leta starosti in ženske od 45. do 70. leta starosti. Če bi zajeli večji del populacije, recimo generacijo med 20. in 80. letom starosti, nas je z dislipidemijo nekaj manj, okoli 60%.
To dejstvo ni presenetljivo in je v resnici primerljivo s podatki v t.i. razvitem ‒zahodnem svetu. Če pogledamo povprečno raven holesterola, ki znaša v isti populaciji okoli 5,6 mmol/L, je ta tik nad zgornjo mejo. To med drugim pomeni, da bi bilo pri dveh tretjinah ljudi zvišane vrednosti holesterola mogoče obvladati že s temeljito spremembo življenjskega sloga! Z zdravili je tako dejansko treba ukrepati zgolj pri tretjini vseh ogroženih oseb.
Torej, odgovor na vprašanje, kako je poskrbljeno za bolnike z dislipidemijami v Sloveniji, je: ne dobro, prej slabše, kot bi moralo biti. A pri tem je vedno treba dosledno upoštevati značilnosti vira uporabljenih podatkov. V splošni slovenski populaciji imajo glede na priporočene vrednosti bolniki le v okoli 33 odstotkih urejen holesterol, po drugi strani pa smo proučevali posamezne skupine bolnikov, vključene v mednarodne raziskave, za katere lahko z zadovoljstvom povem, da je stanje precej boljše. Tako je imela na primer skupina koronarnih bolnikov (bolniki po infarktu, taki, ki so imeli koronarno revaskularizacijo ‒ bodisi perkutano bodisi kirurško in podobno), ki smo jo zajemali v UKCL, urejen LDL-holesterol v več kot 50 odstotkih. Zaključimo lahko, da če prakticiramo osredotočeno in dosledno skrb za tovrstne bolnike, lahko dosežemo tudi boljše rezultate od povprečnih.
 |
|
Prof. dr. Zlatko Fras, specialist kardiologije in vaskularne medicine: »Ponovno se je, tokrat še z uporabo ezetmiba, potrdil koncept, ki ga sicer poznamo že več kot 30 let ‒ na katerikoli znan način nam uspe znižati LDL-holesterol, imamo od tega korist.« |
In ravno o optimalni skrbi za bolnike, možnostih za zdravljenje hiperholesteromije, ki jih napovedujejo izsledki nadvse pomembne in težko pričakovane klinične raziskave IMPROVE-IT, smo se pogovarjali s prof. dr. Zlatkom Frasom, specialistom kardiologije in vaskularne medicine, strokovnim direktorjem Interne klinike UKC Ljubljana in predsednikom Združenja kardiologov Slovenije.
Kaj je potrdila raziskava IMPROVE-IT?
»Že sam akronim raziskave, to je IMPROVE-IT (ki je izpeljan iz angleškega naslova IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial), implicitno govori o tem, da je poskušala ponuditi dodaten ukrep za izboljšanje obstoječega načina zdravljenja. Raziskava je pokazala, da kombinirano zdravljenje s simvastatinom in ezetimibom pri bolnikih, ki imajo po mednarodnih priporočilih sicer načeloma že urejen LDL-holesterol, ponuja dodatno izboljšanje,« pove dr. Fras in poudari njeni najpomembnejše ugotovitvi: “Prvič, potrdila se je predpostavka, da še nismo dosegli najnižje možne varne vrednosti LDL-holesterola. Drugič, potrdilo se je poprej ne povsem jasno učinkovanje ezetimiba na zmanjševanje konkretnih kliničnih dogodkov.« Kot še pojasni sogovornik, je sicer povprečno zmanjšanje pojavnosti neželenih dogodkov sorazmerno majhno (6-odstotno) in se zdi na prvi pogled morda nepomembno ‒ čeprav je bil tak rezultat pričakovan ‒, je pa bistvenega pomena, »da se je končno tudi za uporabo ezetimiba, zdravila, ki zavira absorbcijo holesterola v črevesju, potrdil koncept, ki ga sicer poznamo in zagovarjamo že 30 let ‒ na katerikoli način znižujemo LDL-holesterol, imamo od tega zmanjšanja holesterola sorazmerno dodatno korist.«
Študija IMPROVE-IT je tako potrdila, da dodatno zniževanje LDL-holesterola prinaša manj koronarnih dogodkov, ob čemer je bilo v skupini bolnikov, ki so jemali kombinacijo simvastatina in ezetimiba, dodatno znižanje LDL okoli 0,4 milimola na liter. »Že pred to raziskavo je oksfordska metaanaliza, ki je obravnavala raziskave, v katere je bilo skupno vključenih več kot 100 tisoč preiskovancev, ugotovila, da znižanje LDL-holesterola za en milimol na liter zmanjša tveganje za pomembne dogodke, kot so srčno-žilna smrt, srčni infarkt in revaskularizacija za povprečno 22 odstotkov.«
Pomoč za bolnike, ki ne dosegajo ciljnih vrednosti holesterola LDL
»Te ugotovitve seveda ne pomenijo, da bi morali poslej vse bolnike, ki doživijo infarkt oziroma akutni koronarni sindrom, zdraviti s to kombinacijo, so pa izsledki izjemno pomembni za to, pa tudi druge skupine bolnikov,« pojasni prof. Fras. “Zlasti za vse tiste bolnike, ki s statini, tudi v visokih odmerkih oziroma tistih, ki jih še prenašajo, ne dosegajo ciljnih vrednosti. Dobili smo nesporen dokaz, da dodajanje ezetimiba ‒ prek znižanja LDL-holesterola – tudi dejansko vpliva na zmanjševanje pomembnih srčno-žilnih dogodkov.«
Po mnenju sogovornika je ZZZS z uvedbo enovite terapevtske skupine zdravil za zniževanje holesterola naredil določeni skupini bolnikov krivico, saj je ezetimib uvrščen v terapevtsko skupino skupaj s statini, kar je neustrezno. »Statini in ezetimib imajo le eno skupno značilnost: oboji znižujejo LDL-holesterol, sicer pa so to povsem različne molekule. V obdobju pred uvedbo terapevtskih skupin zdravil, ko smo lahko to zdravilo – sicer vedno z omejitvami – predpisovali na t. i. zelen recept, smo ga po mojem mnenju učinkovito uporabljali, saj so pacienti s kombinacijo statinov in ezetimiba dosegali nižje vrednosti LDL-holesterola, posledično pa seveda tudi nižje tveganje za bolezni srca in žilja. Upam, da bo na osnovi rezultatov raziskave IPROVE-IT le prišlo do popravka.«
Strokovno mnenje na podlagi raziskave
Na podlagi izsledkov raziskave IMPROVE-IT prof. Fras v bližnji prihodnosti napoveduje tudi objavo strokovnega mnenja ‒ pripravljajo ga strokovnjaki različnih strok, poleg specialistov kardiologije in vaskularne medicine tudi endokrinologije, nefrologije, diabetologije in družinske medicine –, ki bo služilo kot vodilo glede uporabe ezetimiba oziroma kombinacije s statini za še boljšo vsakodnevno klinično prakso specialistov vseh navedenih strok. Sogovornik upa, da bo njihovo strokovno mnenje doživelo razumevajoč odmev tudi pri ZZZS, saj bi, kot pravi, to bilo za paciente nedvomno koristno. »Morda še prav posebej za bolnike s sladkorno boleznijo, ki so ena izmed najbolj ogroženih skupin; vemo namreč, da diabetiki praviloma ne umirajo zaradi visokega sladkorja, ampak zaradi posledic ateroskleroze oziroma najpomembnejših dejavnikov tveganja zanjo, na primer dislipidemije. Ljudje, ki določajo pravila zagotavljanja zdravil zavarovancem, bi morali vedeti, da nikoli nismo dajali ezetimiba pacientom, ki so zmogli zgolj s statini (tudi v najvišjih odmerkih) dosegati ciljne vrednosti oziroma ob tem zdravljenju niso imeli nobenih težav. Monoterapija denimo pride v poštev res izjemoma, le v primeru, ko za srčno-žilne zaplete zelo ogrožen pacient ne prenaša drugih zdravil za zniževanje holesterola LDL in nam resnično ostane to kot edina možnost.« Simptomi neprenašanja oziroma intolerance na statine se pojavljajo pri vsaj 5 odstotkih bolnikov, ponekod, kjer so to sistematično spremljali, so poročali tudi o 10-, nekateri pa o celo 20-odstotni ravni intolerance, pove prof. Fras. »Mi pa moramo pomagati tudi tistim, ki bi se želeli zdraviti, pa statinov ne prenašajo.«
