Rinitis in rinosinuzitis v ambulanti splošnega zdravnika

Akutni in kronični rinosinuzitis sta najpogostejši bolezni nosu in hkrati med najbolj razširjenimi boleznimi na splošno. Po smernicah EPOS (angl. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) gre za vnetje sluznice nosu in sinusov, pri katerem sta izmed štirih simptomov, naštetih v nadaljevanju, prisotna vsaj dva. Obvezno mora biti prisotna vsaj zamašenost nosu (kongestija, blokada nosu) in/ali izcedek iz nosu (iz nosnic ali nazaj v žrelo).

V ambulanti družinske medicine obravnava pacienta z rinosinuzitisom temelji predvsem na anamnezi in klinični sliki. Foto: Bigstock

Preostali simptomi so še obrazna bolečina (občutek tiščanja v predelu obnosnih votlin) in poslabšanje/izguba voha, pri otrocih pa kašelj, je na strokovnem srečanju Alergološke in imunološke sekcije in Združenja otorinolaringologov Slovenskega zdravniškega društva Rinitis na začetku razložil specialist splošne medicine Črt Zavrnik iz Zdravstvenega doma Ljubljana.

Rinosinuzitis je bolezen številnih vzrokov, zato je tudi obravnava interdisciplinarna in poleg zdravnika družinske medicine oz. pediatra lahko vključuje še otorinolaringologa, alergologa, radiologa, patologa in mikrobiologa. Kljub temu je velika večina pacientov z rinosinuzitisom obravnavana izključno na primarni ravni, saj lahko družinski zdravnik oz. pediater uspešno samostojno vodi diagnostiko in zdravljenje. To pacientom omogoča, da do ustrezne obravnave pridejo hitro, hkrati pa deluje kot sito, ki zdravnike na sekundarni (in terciarni) ravni obremeni samo s primeri, ki zaradi kompleksnosti svoje bolezni ne morejo biti obravnavani pri izbranem zdravniku.

Akutni ali kronični rinosinuzitis

V ambulanti družinske medicine obravnava pacienta z rinosinuzitisom temelji predvsem na anamnezi in klinični sliki. Akutni rinosinuzitis traja do 12 tednov, simptomi popolnoma izzvenijo, kronični pa več kot 12 tednov; značilno zanj je, da nekateri simptomi vztrajajo, prisotna pa so tudi občasna poslabšanja.

»Pri akutnih gre najpogosteje za virusni rinosinuzitis (navaden prehlad), ki ga zdravimo simptomatsko, z analgetiki, z izpiranjem s fiziološko raztopino in z rabo nosnih dekongestivov. Če ne pride do izboljšanja v desetih dneh, dodamo nosni glukokortikoid. Če so prisotni vsaj trije izmed naslednjih simptomov/znakov – gnojni izcedek, močna (enostranska) lokalizirana bolečina, zvišana telesna temperatura (nad 38 ºC), zvišan CRP, bifazni potek bolezni –, sklepamo na bakterijski sinuzitis, odločimo se za zdravljenje s sistemskim antibiotikom,« oriše algoritem zdravljenja predavatelj.

Kateri antibiotik predpisati?

Zavrnik pove, da je antibiotik izbire amoksicilin v odmerku 500–1000 mg, ki ga pacient jemlje vsakih 8 ur, in sicer 5–7 dni. Ob neuspehu uporabimo amoksicilin s klavulansko kislino 875/125 mg/12 ur, 5–7 dni, ob preobčutljivosti na penicilin pa azitromicin 500 mg/24 ur, 3 dni, ali klaritromicin 500 mg/12 ur, 5–7 dni. Za napotitev k specialistu otorinolaringologije (ORL) se odločimo, če z izkustvenim zdravljenjem nismo uspešni oz. takoj ob pojavu periorbitalnega edema, eksoftalmusa, dvojnega vida oz. poslabšanja vida, oftalmoplegije, hudega eno- ali dvostranskega frontalnega glavobola, otekline v predelu lica oz. čela, znakov meningitisa ali žariščnih nevroloških znakov.

Kronični rinitis in rinosinuzitis

Pri simptomih kroničnega rinitisa in rinosinuzitisa se v ambulanti družinske medicine osredinjamo zlasti na mogoče diferencialne diagnoze; ob sezonskem pojavljanju gre lahko za sezonski alergijski rinitis zaradi alergenov v vdihanem zraku (najpogosteje cvetni prah).

Pacienti s kroničnim rinosinuzitisom z nosnimi polipi imajo najboljšo prognozo, če so operirani čim prej v poteku bolezni.

Če je pojavnost simptomov stalna, gre lahko za trajni alergijski rinitis (zaradi pršice, plesni in/ali živalske dlake) ali pa za neinfekcijski nealergijski kronični rinitis, kronični rinosinuzitis, tumor v nosu ali nevrogeni vzrok. Pri ločevanju diagnoz si lahko pomagamo s tipičnimi simptomi, ki so našteti v preglednici.

Tipični simptomi pri kroničnih rinitisih in rinosinuzitisih

Simptomi, ki govorijo v prid diagnozi alergijski rinitis
Simptomi, ki govorijo proti diagnozi alergijski rinitis
Dva ali več izmed naslednjih (trajanje več kot eno uro večino dni):
 voden izcedek,
 kihanje v epizodah,
 srbež nosu,
 konjunktivitis
 enostranski simptomi,
 zamašenost nosu brez drugih simptomov,
 retronazalni izcedek goste sluzi,
 bolečina,
 krvavitve iz nosu,
 anozmija (izguba voha)

Testi za potrditev senzibilizacije so pomembni za načrtovanje izogibanja alergenom, predvsem pa za pravočasni začetek uporabe nosnih glukokortikoidov. Interpretacija alergoloških testov ni vedno preprosta. Mogoči so lažno pozitivni oz. klinično nepomembni pozitivni pa tudi lažno negativni rezultati. Pri jasni klinični sliki alergijskega rinitisa lahko pacienta napotimo samo na kožne teste alergije ali določimo sIgE, ciljano za določen inhalacijski alergen.

Alergijski rinitis lahko zdravimo samostojno v ambulanti družinske medicine, dokler uspešno obvladujemo pacientove simptome. Če ti kljub zdravljenju ovirajo dnevne aktivnosti in/ali motijo spanje, je smiselna napotitev na alergološki pregled. Sezonski alergijski rinitis zdravimo z izogibanjem alergena in zdravili glede na težo rinitisa (nosni glukokortikoid, kombinacija nosnega antihistaminika in glukokortikoida, peroralni antihistaminik).

Za zdravljenje trajnega alergijskega rinitisa lahko uvedemo izpiranje nosu s fiziološko raztopino in nosni glukokortikoid ter preverimo senzibilizacijo za najpogostejše trajne alergene, ki jim je pacient izpostavljen (pršica, živalska dlaka, plesni). Pri potrjeni senzibilizaciji svetujemo ukrepe za zmanjševanje izpostavljenosti alergenu. Če s terapijo umirimo simptome, ni potrebna dodatna diagnostika.

Pogosto je potrebno trajno jemanje lokalne terapije. Če ima pacient simptome, ki govorijo proti diagnozi alergijskega rinitisa, svetujemo izpiranje nosu s fiziološko raztopino in ga napotimo k specialistu ORL, ki se odloči glede nadaljnje diagnostike in zdravljenja.

Do pregleda lahko kot terapevtski poskus uvedemo nosni glukokortikoid. Pogosto je pri posameznem pacientu pridruženih več vzrokov kroničnega rinitisa ali rinosinuzitisa, interpretacija alergoloških testov je v tem primeru zahtevnejša, rinitis pa je lahko pridružen drugim boleznim. V tem primeru je poleg pregleda pri specialistu ORL smiselna napotitev tudi na alergološki pregled, ki vključuje tudi opredelitev astme ali drugih redkejših bolezni pljuč s pridruženim rinitisom.

Izzivi v obravnavi pacientov z rinitisom in rinosinuzitisom

Klinična pot za obravnavo rinosinuzitisa v ambulanti družinske medicine je sorazmerno preprosta, kljub temu pa se zdravniki družinske medicine pri obravnavah srečujemo s številnimi izzivi. Pri rinosinuzitisu, razen ob redkih zapletih, ne gre za nevarno bolezen, vendar pa so simptomi za paciente pogosto izjemno moteči in omejujoči.

Pri obravnavi akutnega rinosinuzitisa se najpogosteje srečujemo z neučakanim pacientom, ki težko razume naravo bolezni in časovni okvir njenega poteka. Pogosto si že zgodaj v poteku bolezni želi laboratorijske diagnostike, ki je sicer v večini primerov nepovedna tudi pri akutnih bakterijskih 12 rinosinuzitisih. Tudi ob razjasnitvi načel zdravljenja občasno vztraja z željo po antibiotičnem zdravljenju. Pacient z akutnim in s kroničnim rinosinuzitisom za razjasnitev oz. potrditev diagnoze pogosto pričakuje slikovno diagnostiko.

Kronični kašelj pacienti le redko povežejo s kroničnim rinosinuzitisom, čeprav je to najpogostejši vzrok zanj.

Rentgensko slikanje obnosnih votlin v Watersovi projekciji se danes ne uporablja več, saj izvid ni poveden in je lahko celo razlog za napačno diagnostiko in zdravljenje (zaradi otekline sinusne sluznice, ki je sicer vedno prisotna pri akutnem in kroničnem rinosinuzitisu, občasno in v manj izraziti obliki pa tudi pri različnih kroničnih rinitisih, postavimo diagnozo akutni bakterijski sinuzitis in pacienta po nepotrebnem zdravimo z antibiotikom).

Zlati standard slikovne diagnostike danes predstavlja računalniška tomografija (CT) obnosnih votlin, o kateri se odloči specialist ORL po pregledu. Napotitev na CT ali magnetnoresonančno (MR) slikanje je indicirana pri sumu na očesne ali znotrajlobanjske zaplete akutnega ali kroničnega rinosinuzitisa, pred načrtovano endoskopsko operacijo sinusov ali ob odsotnosti endoskopskih znakov ob pozitivnih simptomih kroničnega rinosinuzitisa, zato sta napotitvi na ti preiskavi v domeni specialista ORL.

Interpretacija CT-obnosnih votlin je včasih zapletena, saj je treba razumeti tudi aktivnost bolezni med preiskavo. Dejansko vsi zdravi ljudje imajo ob akutnem rinosinuzitisu prizadete obnosne votline, obenem pa imajo pacienti s kroničnim rinosinuzitisom ob zdravljenju manj izrazite, a še vedno prisotne, spremembe.

Pogosta, a škodljiva raba dekongestivov

Nekateri pacienti si težave lajšajo z dolgotrajno uporabo nosnih dekongestivov, ki jih v lekarni dobijo brez recepta. Uporaba, daljša od sedmih dni, je škodljiva, saj zaradi tahifilaksije (zmanjšana odzivnost organizma na zdravilo, op. ur.) simptomatiko in potek bolezni poslabša in je vzrok za z zdravili povzročen rinitis (medikamentozni rinitis). Nosni dekongestiv kot samozdravljenje naj bi pacienti uporabljali le občasno (največ enkrat na 3–4 tedne), in sicer do pet dni. Pod nadzorom zdravnika se lahko uporablja do sedem dni.

Smiselna dolgotrajna uporaba nosnih glukortikoidov

Zaradi vsesplošnega strahu pred zdravili, ki vsebujejo glukortikoide, se številni pacienti bojijo dolgotrajne uporabe nosnih glukortikoidov. Naloga zdravnika družinske medicine je, da pojasni načela zdravljenja. Ključna je redna uporaba nosnega glukortikoida; uporaba po potrebi ni smiselna.

Alergijski rinitis lahko zdravimo samostojno v ambulanti družinske medicine, dokler uspešno obvladujemo pacientove simptome.

Ob alergijskem rinitisu je treba uporabo začeti, ko se v ozračju pojavi vzročni alergen (še pred pojavom simptomov). Učinki uporabe se pokažejo šele po treh, maksimalni učinek pa po 14 dneh. Izjemno pomembna je pravilna tehnika uporabe, kot pri vseh lokalnih zdravilih. S pravilno tehniko, ki vključuje izpiranje nosu in pravilen položaj pršila (sklonjena glava, nasprotna roka v nasprotno nosnico, normalen miren vdih med aktivacijo pršila), lahko povečamo učinkovitost zdravljenja in zmanjšamo stranske učinke.

Najpogostejši stranski učinek je krvavitev iz nosu (epistaksa); če pride do nje, se zdravljenje prekine za nekaj dni, nato pa pacient lahko uporabo nadaljuje.

Zgodnja diagnoza nujna za boljši izid zdravljenja

Pacienti s kroničnim rinosinuzitisom z nosnimi polipi imajo najboljšo prognozo, če so operirani čim prej v poteku bolezni – po čim krajšem trajanju simptomov, še preden pride do vnetnega remodeliranja sluznice s fibrozo in remodeliranja kostnih sten sinusov (osteitisa). Prav tako je urejenost morebitne astme boljša, če je breme vnetja v obnosnih votlinah manjše. Ob prisotnosti fibroze in osteitično spremenjenih sinusih po nekaj letih simptomov je uspeh operacije bistveno manjši, prav tako sta manj uspešna pooperativno izpiranje s fiziološko raztopino ter medikamentozno zdravljenje z nosnimi glukokortikoidi.

Izpiranje nosnih votlin s fiziološko raztopino

Pomembno je, da jih spodbujamo k rednemu in pravilnemu izpiranju nosnih votlin večkrat dnevno (leže na trebuhu z glavo, nagnjeno močno naprej prek roba postelje ali leže na hrbtu z glavo, nagnjeno močno nazaj prek roba postelje).

Da bi fiziološka raztopina dosegla najbolj oddaljene sinuse (frontalna in sfenoidna sinusa), mora biti prostornina fiziološke raztopine ob vsakem izpiranju 200–300 ml za vsako nosno votlino ali pa ustrezno močen pritisk. Izpiranje s fiziološko raztopino odstranjuje biofilm in sluz z vnetnimi mediatorji z nosne sluznice in je enako pomembno kot medikamentozno zdravljenje.

Kašelj – vzrok zanj je pogosto kronični rinosinuzitis

Pogost simptom, s katerim se srečujemo v ambulanti družinske medicine, je tudi kašelj, ki se lahko pojavlja ob akutnem in kroničnem rinosinuzitisu. Kadar spremlja akutnega, je pacient zaskrbljen, saj ima občutek, da je bolezen napredovala v pljučnico, zato si želi rentgensko in laboratorijsko diagnostiko.

Kronični kašelj pa pacienti le redko povežejo s kroničnim rinosinuzitisom, čeprav je to najpogostejši vzrok zanj. Značilno zanj je, da se poslabša v ležečem položaju, kar je posledica retrofaringealnega zatekanja.

Gre za diagnozo izključitve, zato moramo pred tem izključiti druge najpogostejše vzroke kroničnega kašlja (astmo, gastroezofagealno refluksno bolezen, uporabo zaviralcev angiotenzinskih receptorjev in kronični bronhitis). Tudi sicer je rinosinuzitisu pogosto pridružena astma. Naloga družinskega zdravnika je, da jo aktivno išče in ustrezno (v sodelovanju s pulmologom) zdravi.

PUSTITE KOMENTAR

Prosimo vpišite svoj komentar!
Prosimo vpišite svoje ime tukaj