Obporodna poškodba presredka pomeni kakršno koli poškodbo presredka med porodom, ki nastane bodisi spontano bodisi s kirurškim rezom. Dodatno lahko obporodne poškodbe razdelimo na sprednje, ki zajemajo sramne ustnice, sprednji del nožnice, sečnico ali klitoris, ter zadnje, ki zajemajo zadnjo steno nožnice, mišice presredka ali analni sfinkter.
Pri več kot 85 odstotkih žensk med vaginalnim porodom pride do določene stopnje poškodbe presredka, pri čemer se obporodne poškodbe analnega sfinktra pojavljajo v povprečju pri do sedmih odstotkih vseh vaginalnih porodov. Kar 20 do 40 odstotkov primerov obporodnih poškodb analnega sfinktra je prikritih ali spregledanih, zato jih je izjemno pomembno prepoznati. Tamara Serdinšek s Klinike za ginekologijo in perinatologijo UKC Maribor, Gregor Prša z Ginekološko-porodniškega oddelka Splošne bolnišnice Murska Sobota in Ivan Žebeljan z Dispanzerja za ženske Zdravstvenega doma Lenart v Slovenskih goricah so v Zdravniškem vestniku (Letnik. 92 Št. 1-2 (2023): Januar – februar) objavili strokovni članek o prepoznavi in obravnavi obporodnih poškodb analnega sfinktra.
Poškodovanih tudi sedem odstotkov žensk po porodu
Najpogostejše posledice poškodb analnega sfinktra so bolečina v presredku, bolečine ob spolnih odnosih in druge težave v spolnosti ter analna inkontinenca, ki se pojavi v 15 do 61 odstotkih primerov. Potrebno je opraviti svetovanje glede načina poroda v naslednji nosečnosti, saj se pri štirih do osmih odstotkih lahko pojavi ponovna poškodba analnega sfinktra.
Obporodne poškodbe analnega sfinktra imajo lahko dolgoročne telesne in duševne posledice, zato sta prepoznava in optimalna oskrba izjemnega pomena. Veliko obporodnih poškodb analnega sfinktra še vedno ostaja neprepoznanih, zaradi česar niso ustrezno oskrbljene. Pogostnost obporodnih poškodb analnega sfinktra se po svetu zaradi različnih porodniških praks zelo razlikuje in ponekod znaša tudi do 19 odstotkov. V povprečju se pojavijo pri 0,5 do 7 odstotkov vseh porodov in 0,5 do 2,5 odstotkov vseh spontanih porodov. Na Finskem navajajo le odstotek, v Veliki Britaniji dva odstotka in v Združenih državah Amerike do 17 odstotkov obporodnih poškodb analnega sfinktra. Vpogled v pogostost obporodnih poškodb analnega sfinktra v Sloveniji nam ponuja nedavno objavljena retrospektivna raziskava, ki je na podlagi podatkov nacionalnega registra ocenjevala pogostost spontanih obporodnih poškodb presredka med letoma 2013 in 2015. Ugotovili so, da je v tem času 26 odstotkov porodnic doživelo poškodbo presredka 1. stopnje, 4,5 odstotkov 2. stopnje, 0,8 odstotkov (razpon 0,1–1,8 %) 3. stopnje in 0,1 odstotka (razpon 0,1–0,3 %) 4. stopnje.
Vpogled v pogostost obporodnih poškodb analnega sfinktra v Sloveniji nam ponuja retrospektivna raziskava, ki je na podlagi podatkov nacionalnega registra ocenjevala pogostost spontanih obporodnih poškodb presredka med letoma 2013 in 2015. Ugotovili so, da je v tem času 26 odstotkov porodnic doživelo poškodbo presredka 1. stopnje, 4,5 odstotkov 2. stopnje, 0,8 odstotkov (razpon 0,1–1,8 %) 3. stopnje in 0,1 odstotka (razpon 0,1–0,3 %) 4. stopnje.
Kako preprečiti poškodbo
Obstajajo številni ukrepi, s katerimi poskušamo zmanjšati pojavnost obporodnih poškodb analnega sfinktra. Ginekologi priporočajo nadzorovano porajanje glavice, varovanje presredka, polaganje toplih kompres na presredek med porodom, masaža presredka in primeren položaj pri porajanju z izogibanjem stoječemu položaju. Tudi predporodna masaža naj bi zmanjšala pojavnost poškodb presredka, ki niso zahtevale šivanja, in število epiziotomij, kar je statistično značilno le za ženske, ki so vaginalno že rodile. Štiri pomembne tehnike manualnega varovanja presredka naj bi bile upočasnjevanje porajanja plodove glavice z levo roko, varovanje presredka z desno roko, komunikacija s porodnico, ki naj med kronanjem glavice ne potiska, in izvedba epiziotomije, kadar je to potrebno, toda s poudarkom na pravilnem kotu izvedbe.
Vpliv epiziotomije na nastanek poškodb analnega sfinktra je predmet številnih razprav. Mediana epiziotomija znatno poveča tveganje za nastanek poškodb analnega sfinktra, vendar jo še vedno izvajajo v številnih centrih, predvsem v Ameriki. Med razlogi za to navajajo boljše celjenje, dobro anatomsko apozicijo tkiv, manjšo izgubo krvi, manjšo bolečino ter hitrejši pričetek spolnih odnosov po porodu. V Evropi prevladuje mediolateralna epiziotomija, saj pri njej obstaja manjša verjetnost širjenja v predel analnega sfinktra.
Prepoznava in obravnava obporodnih poškodb analnega sfinktra
Če je primarna oskrba primerna, je možnost za boljši dolgoročni izid večja, tako glede simptomov kot kakovosti življenja. V veliko pomoč pri tem so se izkazali usmerjeni tečaji, ki omogočajo tako teoretično kot praktično znanje in veščine s tega področja.
Obporodne poškodbe analnega sfinktra lahko imajo za bolnice številne obremenjujoče posledice, kot sta bolečina v presredku in boleči spolni odnosi, ki lahko trajajo tudi do nekaj let po porodu.
Poleg številnih dejavnikov tveganja za nastanek obporodnih poškodb analnega sfinktra naj bi na pojavnost poškodb vplivali tudi slab prehranski status, nepravilna sinteza kolagena, gestacijska starost > 40 tednov, položaj matere med potiskanjem (višja pogostost pri porajanju na porodnem stolu in v stoječem položaju), krajši presredek in oteklina presredka, višji socialno ekonomski status in telesna nedejavnost med nosečnostjo.
Prav tako so lahko prisotne težave v spolnosti in analna kontinenca, ki se pojavi v 15 do 61 odstotkih primerov po primarni oskrbi poškodbe. Zaradi velikega števila prikritih poškodb moramo veliko pozornost nameniti njihovemu prepoznavanju. Veljalo naj bi načelo, da ima vsaka ženska po porodu poškodbo analnega sfinktra, dokler ne dokažemo drugače. Ob poškodbi presredek pregledamo tako, da z roko narahlo razpremo sramne ustnice, pregledamo zadnjo steno nožnice in iščemo znake morebitnih poškodb presredka tretje stopnje za navidezno celim presredkom. Inspekciji sledi palpacija, ki jo najlaže izvedemo v kombinaciji z rektalnim pregledom. Pri tem je kazalec dominantne roke vstavljen v anus, palec iste roke pa v nožnico. Med obema prstoma lahko začutimo analni sfinkter in ocenimo njegovo debelino s pomočjo majhnih nasprotujočih si drsečih gibov obeh prstov, ki jih opisujemo kot valjanje tablete. Kadar je prisotna poškodba EAS, se raztrgani konci mišice skrčijo in pri palpaciji začutimo okvaro v poteku sfinktra. Ta okvara je lahko slabše tipna pri epiduralni analgeziji. Posebno pozornost moramo nameniti pregledu IAS, ki je bele, bledikaste barve, ki jo v literaturi opisujejo kot barva surove bele ribe, in ga je včasih težko identificirati. Nahaja se 6 do 8 mm nad analnim robom in je tanjši kot EAS; v debelino meri približno 3 do 5 mm. Z rektalnim pregledom lahko izključimo tudi, da gre zgolj za rupturo rektuma.
Tudi endoanalna ultrazvočna preiskava je metoda izbire za diagnozo in spremljanje obporodnih poškodb analnega sfinktra. Gre za minimalno invazivno preiskavo, pri katerih se ultrazvočna sonda vstavlja v zadnjik in omogoča natančen pregled struktur analnega kanala. Preiskava je pri prepoznavi poškodb analnega sfinktra primerljiva z magnetno resonančno preiskavo in velja za bolj učinkovito preiskavo v primerjavi z elektromiografsko preiskavo.
Pri diagnostiki se omenja še možnost uporabe transvaginalne in transperinealne ultrazvočne preiskave, ki imata sicer visoko specifičnost, vendar nekoliko nižjo občutljivost pri zaznavi poškodb analnega sfinktra v primerjavi s preiskavo EAUS.
Kirurško oskrbo obporodnih poškodb analnega sfinktra izvedemo takoj, ko je to mogoče. Izkušenost kirurga in tehnika šivanja močno vplivata na izid oskrbe. Po obporodni poškodbi analnega sfinktra je potrebno bolnico spremljati. Prvi pregled naj bo 6 do 12 tednov po porodu. Z bolnicami, ki so imele obporodno poškodbo analnega sfinktra, je treba opraviti tudi posvet o načinu poroda pri naslednji nosečnosti, saj naj bi bilo tveganje za ponovno poškodbo sfinktra pri naslednjem vaginalnem porodu štiri- do osem odstotno, tveganje za analno inkontinenco po drugi poškodbi pa že 44-odstotno.
