Carski rez: kdaj se odločijo zanj in kako poteka?

O tem, kako tehnično poteka carski rez, kdaj se odločijo zanj in kako poteka okrevanje, smo se pogovarjali ginekologinjama Katjo Toplak, dr. med. in Anito Frelih Fabjan, dr. med. iz Porodnišnice Jesenice.

Carski rez je lahko vnaprej načrtovan – elektivni carski rez, ali pa se indikacija za poseg pokaže med potekom poroda – urgentni carski rez. In kako pogosta sta?

»V letu 2018 smo imeli v naši porodnišnici 3,5% elektivnih in 5% urgentnih carskih rezov. Skupaj torej 8,5% vseh porodov. Indikacije za nujni carski rez so nepravilen srčni utrip ploda, nenapredovanje poroda, kefalopelvino nesorazmerje, krvavitev, abrupcija posteljice, izpad popkovnice. Pri nas so najpogostejši vzroki prvi trije našteti,« pojasnita sogovornici.

Carski rez se na željo ne izvaja

V Sloveniji se carski rez na željo ne izvaja. Nosečnica ima možnost izbire med vaginalnim porodom in carskim rezom le v dveh primerih. Kadar gre za stanje po carskem rezu, se nosečnica lahko sama odloči za poskus vaginalnega poroda po enem carskem rezu (VBAC – vaginal birth after cesarean), sama pa med načini poroda izbira tudi v primeru nosečnosti s plodom v medenični vstavi.

Za elektivni carski rez se torej porodničarji odločijo že vnaprej in poseg opravijo na določen datum, kadar gre za:

• Stanje po dveh carskih rezih,
• Prečno lego ploda,
• Nožno vstavo ploda,
• Večplodno nosečnost, kadar so tip, lega/vstava dvojčkov neugodni za vaginalni porod in vedno pri tri ali večplodni nosečnosti,
• Določenih pridruženih boleznih nosečnice, kot je: aktivni genitalni herpes,…..
• Določenih fizičnih ovirah na porodni poti, npr: tumorji na maternici, ki obstruirajo porodni kanal, nizko ležeča posteljica, ki prekriva matrnično ustje (placenta previa)…

V jeseniški porodnišnici elektivni carski rez najpogosteje opravijo zaradi stanja po carskem rezu in zaradi medenične vstave.

Elektivni carski rez določen vnaprej

Datum elektivnega carskega reza je določen teden do dva vnaprej. Nosečnica opravi pogovor s porodničarjem, UZ pregled in CTG. Porodničar predstavi poseg in opravi pojasnilno dolžnost.

Nosečnica v sklopu predoperativnih preiskav odda kri za laboratorijske preiskave (hemogram, PČ-INR) in EKG, nosečnice s kroničnimi boleznimi opravijo še pregled pri anesteziologu ter se odločijo za poseg v splošni anesteziji ali spinalnem bloku. V kolikor se pričakuje večjo izgubo krvi, se rezervira tudi kri za morebitno transfuzijo.Za sprejem v porodnišnico običajno pridejo dan pred posegom do 18.ure. in zjutraj ostanejo tešče do posega, ki se opravi na določen datum ob 8.uri, razložita zdravnici.

Datum elektivnega carskega reza je določen teden do dva vnaprej.

V kolikor se nosečnici, ki je planirana za elektivni carski rez porod začne prej, se carski rez opravi čimprej po začetku poroda, večinoma se to zgodi v dežurni službi.

Nujni carski rez zahteva hitro izvedbo

»Nujni carski rez se opravi med potekom poroda. Ponavadi je situacija bolj stresna in travmatična, tako za porodnico kot porodničarja. Nosečnico se tekom poroda seznanja z napredkom poroda, v kolikor je čas, se opravi tudi natančna pojsnilna dolžnost. Porodnica podpiše privolitev, hitro se skliče ekipa in opravi poseg. Večina nujnih carskih rezov poteka v splošni anesteziji, ker je tako izvedba posega možna najhitreje. V določenih okoliščinah pa je možen poseg tudi v spinalni anesteziji,« nadaljujeta Toplakova in Frelih Fabjanova.

Carski rez in prisotnost očeta otroka

Oče je v obeh primerih prisoten v sosednjem prostoru in poseg lahko opazuje preko stekla. Če je porodnica budna ob regionalni anesteziji, se ji po ekstrakciji novorojenčka takoj pokaže, nato pa se ga prestavi v sosednji prostor za nego novorojenčka, kjer se nahaja tudi oče.

Oče je v obeh primerih prisoten v sosednjem prostoru in poseg lahko opazuje preko stekla.

Zdravnici pojasnita: »Novorojenčka tam pregleda pediater in v kolikor dodatna oskrba ni potrebna, novorojenčka pestuje oče (možen je tudi skin-to-skin z očetom). V tem času porodničar dokonča operacijo. Ko je poseg končan in je mati iz operacijske dvorane (ki se nahaja tik ob porodnih sobah) premeščena v porodno sobo, se novorojenčka že prinese k mamici. Tri ure po posegu se mamico in novorojenčka premesti na oddelek otročnic, kjer ima otročnica prvih 24 ur po posegu poostren nadzor s pogostejšim merjenjem vitalnih funkcij. Novorojenček je ob otročnici ves čas.«

Kako tehnično poteka carski rez?

»Carski rez je večja operacija, pri kateri se horizontalno prereže trebušno steno (laparatomija) v spodnjem delu trebuha. Nato se prereže tudi maternico (histerotomija), prav tako horizontalno v spodnjem delu maternice. Sledi predrtje plodovih ovojev in ekstrakcija ploda. V kolikor stanje otroka dopušča, se počaka nekaj trenutkov, nato pa se prekine popkovnico in novorojenčka preda babici, ki ga pokaže porodnici, nato pa odnese v sosednji prostor k očetu in pediatru. Porodničar medtem porodi posteljico in iztipa meternično votlino, da se prepriča, da je prazna in da so stene cele. Nato maternico zašije, trebušno votlino spere in očisti. Sledi šivanje trebušne stene po plasteh (mišice, fascija, (podkožje), koža). Kožo se lahko zašije s šivi ali spne s sponkami. Med urgentnim carskim rezom porodnica po ekstrakciji ploda vedno prejme antibiotično zaščito v enem odmerku. Carski rez se občajno konča v 20 – 30 minutah, v koliko pride do zapletov (razreševanje nepričakovanih zarastlin, krvavitev iz reznih ploskev…), pa se poseg lahko tudi podaljša. Brazgotina po carskem rezu je nežna horizontalna črta nad sramnimi dlakami, ki se praviloma skrije s spodnjim perilom oziroma kopalkami, pojasnita sogovornici.

Kaj pa okrevanje?

Po carskem rezu otročnica ostane v porodnišnici dlje kot po vaginalnem porodu.

»Pri nas otročnico domov odpustimo 4. dan (dan carskega reza se šteje kot »nulti dan«). V dneh po posegu prejema protibolečinska sredstva intravenozno in per os, antitrombotično zaščito z nizkomolekularnim heparinom in po potrebi ob anemiji tudi železove pripravke. Urinski kateter se predvidoma odstrani naslednji dan, ko otročnica že lahko samostojno vstaja. V dneh po posegu se izvaja tudi pooperativna fizioterapija in spodbuja dojenje. Po carskem rezu je novorojenček od posega dalje ves čas prisoten pri mamici (t.i. rooming-in),« nadaljujeta zdravnici, in izpostavita, da poleg tega, da je porod s carskim rezom popolnoma drugačen od naravnega poroda, je razlika tudi pri okrevanju po porodu.

Okrevanje po carskem rezu je daljše in običajno bolj kompleksno.

Otročnica potrebuje več počitka

Otročnica po porodu že v osnovi potrebuje dovolj počitka, čas pa naj bo namenjen dojenju in skrbi za novorojenčka. Pri tem ji je lahko v veliko pomoč partner ter ožji družinski člani. Po carskem rezu se mora še posebej izogibati dvigovanju težjih bremen v prvih šestih tednih ter skrbeti za higieno rane.

»Svetujemo redno tuširanje rane z vodo, lahkotna oblačila, ki ne pritiskajo na rano, sponke oziroma šive naj odstrani 7-10 dni po carskem rezu patronažna sestra ali izbrani zdravnik. Pozorna mora biti na morebitno vnetje v predelu rane, ki se lahko kaže kot rdečina, oteklina ali gnojen izcedek iz predela rane, lahko je prisotna tudi povišana telesna temperatura. Tudi v primeru drugih zapletov po porodu (obilna krvavitev iz nožnice, močna bolečina s spodnjem delu trebuha, povišana telesna temperatura nad 38 st. C, mastitis) svetujemo čimprejšnji obisk porodnišnice,« pravita strokovnjakinji, in nadaljujeta: » Že v porodnišnici otročnicam svetujemo, da se čimbolj posvetijo sebi in skrbi za novorojenčka. Pogosto je zanimanje sorodnikov ob močno pričakovanem dogodku veliko, posledično ima otročnica preko popoldanskega časa obilo obiskov in si ne uspe odpočiti. Spodbujamo, da kadar počiva novorojenček, počiva tudi mama, vmes pa se čimbolj posvetita dojenju in povezovanju. Glede obiskov v naši porodnišnici nimamo omejitev, v času večjega pojava virusnih obolenj pa so številni obiski odsvetovani oziroma otročnico lahko obišče partner in zdravi otroci.«

Carski rez, analgetiki in telesna vadba

Zdravnica izpostavi, da otročnica po carskem rezu sprejme protibolečinska sredstva, v kolikor je bolečina prevelika. Nekatere se analgetikom izogibajo zaradi stranskih učinkov na dojenje, kljub temu, da uporabljajo sredstva, ki dokazano najmanj prehajajo v mleko.

»Prevelika bolečina nasprotno lahko povzroči večji stresni odziv organizma, otročnica je ob bolečinah manj sproščena in težje se posveti dojenju in skrbi za novorojenčka. Po porodu nekatere otročnice zelo hitro pričnejo z zahtevno telesno vadbo, kar odsvetujemo. Še posebej pri porodu s carskim rezom telo potrebuje dalj časa, da si opomore. V prvih šestih tednih po porodu svetujemo sprehode, nato pa naj telesno aktivnost počasi prilagaja svojim zmožnostim, pred tem naj upošteva svojo predhodno telesno pripravljenost.«

Optimalni je vaginalni porod

Carski rez s seboj prinaša številne dejavnike tveganja in ima lahko za žensko tudi resne zdravstvene posledice, ki trajajo dlje od le nekaj tednov po porodu, vplivajo pa tudi na izid naslednjih porodov. Zapleti carskega reza so pogostejši od zapletov pri vaginalnem porodu. Delimo jih na zaplete, ki se pojavijo neposredno ob operaciji ter na zgodnje in pozne pooperativne zaplete.

Neposredno med operacijo pride lahko do kirurških zapletov: poškodbe blizu maternice ležečih struktur (mehur, črevo, sečevodi, žile), obilnejša krvavitev in s tem povezana večja izguba krvi s posledično transfuzijo ali celo histerektomijo (odstranitev maternice), večja verjetnost embolije s plodovnico…. Lahko pa se pojavijo tudi zapleti v zvezi z anestezijo – splošno ali regionalno.

Po porodu nekatere otročnice zelo hitro pričnejo z zahtevno telesno vadbo, kar odsvetujemo.

Carski rez povezan z več bolečinami

»Takoj po carskem rezu je glede na vaginalni porod prisotnih več bolečin, otročnica ima vstavljen urinski kateter in venski kanal z infuzijami. Večja je verjetnost za trombembolične dogodke, kot so strdki v venah nog ali pljuč, zato je potrebna vsaj 7 dnevna zaščita s podkožnimi injekcijami. Brazgotina se površinsko celi približno 7-10 dni, dokončno celjenje brazgotine pa traja tudi več tednov. Ženske imajo lahko še več mesecev oslabljen občutek na koži v okolici rane, saj pride do prekinitve drobnih kožnih živcev. Omeniti je potrebno tudi večjo možnost okužbe rane, maternice, lahko pa se vnetje razširi tudi po trebušni votlini. Vnetja so pogostejša po urgentnih carskih rezih, zato v teh primerih med posegom apliciramo antibiotik. Po carskem rezu imajo matere navadno več težav z dojenjem, nekatere tudi z vzpostavljanjem stika z novorojenčkom,« še povesta ginekologinji.

Kasne posledice carskega reza

Vsekakor ne smemo pozabiti na kasne posledice, ki se kažejo v naslednjih nosečnostih. Pogosteje pride do zarastlin v trebušni votlini, vraščene in predležeče posteljice ter s tem večje izgube krvi ter posledično večje verjetnosti za histerektomijo. Skrb vzbujajoča pa je tudi možnost rupture brazgotine že med nosečnostjo, predvsem pa v primeru poroda po carskem rezu.