Sladkorna bolezen tip 2 je zahrbtna. Počasi in potrpežljivo uničuje žile, živce, organe (ledvice…). Eden od njenih težjih zapletov je krnitev perifernega ožilja, ki privede do diabetične noge. Na nedavnem strokovnem posvetu je mehanizme njenega nastanka predstavila diabetologinja doc. dr. Mojca Lunder iz KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni Interne klinike UKC Ljubljana.
Vzroki za nastanek diabetične noge
Diabetična noga je okužba, razjeda ali uničenje globokih tkiv spodnjih okončin, ki jih spremlja bolj ali manj razvita periferna arterijska bolezen. Gre za zaplet sladkorne bolezni, ki se nemalokrat konča z amputacijo, zato je prepoznavanje dejavnikov tveganja in zgodnje ukrepanje še toliko bolj pomembno, je pojasnila dr. Mojca Lunder. V nastanek diabetične nog vodijo okvare živcev (diabetična nevropatija) in/ali okvare arterij (diabetična angiopatija). Pri okvari živcev gre lahko za: periferno senzorično nevropatijo (kaže se kot zmanjšan oz. odsoten občutek za bolečino, temperaturo, vibracije, posledica so poškodbe in spremenjena mehanika hoje); ali periferno motorično nevropatijo (pride do atrofije mišic, ki jih oživčuje prizadeti živec, posledica do deformacije in tvorba kalusa na obremenjenih mestih) in avtonomne nevropatije, ki se kaže se kot zmanjšano ali odsotno potenje, kar privede so suhe kože in nastanka razpok v koži). Okvare arterij strokovno imenujemo periferna arterijska bolezen, gre pa tako za makroangiopatij kot za mikroangiopatijo. Posledica je slabše celjenje razjed in napredovanje diabetične nevropatije.
Diabetična noga v številkah: vsakih 30 sekund se v svetu zgodi amputacija uda pri sladkornem bolniku; v 70 % je vzrok za amputacijo diabetična razjeda na stopalu; več kot 58 % diabetičnih razjed na stopalu se okuži; 70 % sladkornih bolnikov, ki imajo amputacijo, umre v naslednjih 5 letih
Preventiva prepreči pozne zaplete
Preventiva diabetične noge se začne že zgodaj, precej prej, kot se izrazijo simptomi, s ciljem preprečiti zaplete: razjedo, gangreno, amputacijo. Pri tem je ključen čim boljši nadzor na dejavniki tveganja, ki vodijo v periferno arterijsko bolezen: telesna neaktivnost, prekomerna telesna teža ali debelost, uživanje alkohola, kajenje, dislipidemija, arterijska hipertenzija, povišan krvni sladkor, starost.
Za odkrivanje motenj prekrvavitve sta pomembna anamneza in klinični pregled, pri katerih smo posebej pozorni na bolečine v nogah med hojo (tim. klavdikacijska bolečina), stopalne pulze, meritev gleženjskega indeksa, pregled kože, iskanje trofičnih sprememb noge. Odkrivanje nevropatskih sprememb zajema testiranje zaščitne občutljivosti (z 10 g Semmes-Weinstein monofilamentom), testiranje občutka za vibracije (z glasbenimi vilicami, lahko se izvede tudi test zaznavanja toplo-hladno), jemanje anamneze (podatki o bolečini, mravljinčenju, pekočih nogah…) in klinični pregled deformacij (hallux valgus, kladivasti ali krempljasti prsti, atrofija maščobnih blazinic…).
Tveganje za nastanek razjede stopala
Sladkorni bolniki, ki so enkrat že utrpeli razjedo stopala (tudi, če je bila uspešno sanirana), imajo 42 % tveganje za ponovitev razjede v enem letu, 58 % tveganje za ponovitev v 3 letih in 65 % tveganje za ponovitev razjede v 5 letih. Petletno preživetje bolnikov z zapleti diabetične noge in stroški zdravljenja so primerljivi s preživetjem in stroški zdravljenja raka, je v nadaljevanju izpostavila dr. Vilma Urbančič Rovan, dr. med., specialistka interne medicine iz KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni Interne klinike UKC Ljubljana.
Za oceno tveganja se uporablja standardizirani presejalni test, s katerim se ocenjuje naslednje parametre (vse parametre se oceni na obeh stopalih)
1. število prejšnjih ulkusov ali amputacij;
2. prisotnost nevropatskih simptomov: 0 pomeni brez nevropatskih simptomov, 1-bolečina, 2-mravljinčenje, 3-gluhe noge, 4-pekoče noge, 5-nemirne noge;
3. deformacije in ostale spremembe na stopalu: 0-brez sprememb, 1-hallux valgus, 2-atrofija maščobnih blazinic, 3-deformirani nohti 4-Charcotov sindrom, 5- krempljasti/kladivasti prsti, 6-plosko stopalo. Oceni se tudi kalus, suha koža, maceracija, edem.
4. izguba občutljivosti stopala: vpiše se področje, kjer bolnik je stopalo neobčutljivo;
5. ocena občutka za vibracijo: 0-ne čuti, 1-čuti;
6. ocena občutka toplo/hladno: 0-ne čuti, 1-čuti;
7. suhomotorična funkcija: uporabi se neuropad test za ocenitev izgube znojenja: 1-normalno znojenje, 2- delna odsotnost znojenja, 3-popolna odsotnost znojenja;
8. odsotnost perifernih pulzov.
Glede na skupni seštevek točk se bolnika razporedi v enega od 4 razredov (1-normalna senzacija brez deformacije, 2-izguba senzacije brez deformacije, 3-ishemija brez izgube senzacije, 4-kombinacija deformacije, izgube senzacije, ishemije, in določi ustrezne terapevtske ukrepe: edukacijo, predpis ortopedske obutve/vložka za čevlje, napotitev k pedikerju, v angiološko ambulanto, kirurško ambulanto ipd.
Tveganje za nastanek razjede poveča tudi kronična ledvična bolezen
Sladkorna bolezen pa ni edino stanje, ki povzroča resne težave z nogami. Tudi kronična ledvična bolezen in srčno popuščanje zvišata tveganje za razjedo na nogi in amputacijo. Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo pogosteje pride do kritične ishemije nog, pogosto so prizadete tudi arterije stopalnega loka. Slabša funkcije ledvic pomeni tudi motnje v procesu celjenja razjed. Tudi presaditev ledvice slabo vpliva na celjenje. Velja pa tudi obratno: prisotnost razjede na stopalu lahko prispeva k razvoju ali napredovanju kronične ledvične bolezni, ponavljajoče se epizode sepse in kroničnega vnetja. Začasni »zapleti« na spodnjih okončinah so povezani s povečanim tveganjem za odpoved ledvic iz vseh vzrokov, povečajo tveganje za smrt pred odpovedjo ledvic in povečajo hospitalizacije zaradi srčno-žilnih bolezni. Enako velja za srčno popuščanje: slednje pomeni slabo prognozo za razjedo stopala in je napovedni dejavnik upočasnjenega celjenja.
Pomembni poudarki:
- Pri nastanku diabetične noge je ključno naslednje: dober nadzor nad dejavniki tveganja, pregledovanje nog vsaj 1x letno, izobraževanje bolnikov o negi stopal in znakih za alarm, odkrivanje motenj prekrvavitve in zgodnjih nevropatskih sprememb.
- Nasveti glede nege stopal: nošenje mehke in udobne obutve, vsakodnevno pregledovanje stopal, redno umivanje nog z mlačno vodo, nanašanje kreme na noge, s čimer preprečimo izsušitev kože, ravno striženje nohtov, redna telesna aktivnost. Odsvetuje se hoja z bosimi nogami. Pri vsaki novi spremembi na stopalih je nujen takojšen pregled pri zdravstvenem delavcu.
