Veliko poglobljenega znanja o pridobljeni hemofiliji imajo na KO za hematologijo v UKC Ljubljana, kjer smo se pogovarjali z vidno strokovnjakinjo, s hematologinjo prof. dr. Ireno Preložnik Zupan, dr. med.
Prof. dr. Irena Preložnik Zupan, KO za hematologijo UKC Ljubljana (foto: Miran Juršič)
Katere vrste hemofilije poznamo in kaj je značilno za pridobljeno hemofilijo?
»Bolj znana nam je prirojena hemofilija; njena pojavnost ni visoka. V svetovnem merilu se rodi en bolnik s hemofiljo A na 5.000 rojenih fantkov. Ker se v Sloveniji rodi letno od 18.000 do 20.000 otrok, od tega malo več kot polovica fantkov, bi to pomenilo dva bolnika letno. Za pridobljeno hemofilijo pa imamo podatek o pogostosti 1–2 bolnika na milijon prebivalcev letno.
Zahvaljujoč sodobnim metodam zdravljenja, lahko danes hemofiliki s prirojeno hemofilijo preživijo skoraj normalno življenjsko dobo.
Tega pa žal ne moremo potrditi za pridobljeno hemofilijo, ki je lahko spremljevalka zelo težkih bolezni, kot so: rak, avtoimunske bolezni, pooperativna obdobja, stresna obdobja itn. Ta oblika bolezni se lahko pogosto hitro in žalostno konča.
Pri prirojeni hemofiliji gre za mutacijo v genu za beljakovino, koagulacijski faktor VIII, ki zaradi tega nima zadovoljive aktivnosti ali pa te beljakovine ni dovolj. Pri pridobljeni hemofiliji pa gre za avtoimunsko obolenje, ko najpogosteje nastajajo nevtralizirajoča avtoprotitelesa proti lastnemu koagulacijskemu faktorju VIII, kar pomeni, da gre za pridobljeno hemofilijo A.
Sum o njej je upravičen pri moškem ali ženski z neobičajno, hudo krvavitvijo in izoliranim podaljšanjem aktiviranega parcialnega tromboplastinskega časa (APTČ). Bolezen prizadene starejše ljudi, dejavniki, ki jo lahko povzročijo, pa so zelo različni.
F VIII je velika molekula z veliko mesti, proti katerim lahko nastajajo avtoprotitelesa. To je podobno kot pri drugih avtoimunskih obolenjih, pri katerih se telo bori proti samemu sebi oz. izgubi toleranco do lastnih antigenov.
Zbolevajo moški in ženske. Klinična slika pridobljene hemofilije je drugačna kot pri prirojeni.
Pri tej se v 80 % pojavljajo krvavitve v sklepih in krvavitve v mišicah (globoki hematomi v mišicah), medtem ko gre pri prirojeni hemofiliji za površinske krvavitve v sluznico in kožo, ki so lahko zelo obsežne, kot je na primer hematom čez pol trupa.«
Kako pogosta je pridobljena hemofilija in kako poteka diagnostika?
»Pridobljena hemofilija se pojavlja pri 1 do 2 pacientih na milijon letno. Že pri osnovnih testih strjevanja krvi, kamor sodi štetje funkcionalnih trombocitov na mililiter krvi, pogledamo še koagulacijski sistem (sistem strjevanja krvi), ki ima tri poti: intrinzično, ekstrinzično in skupno. Vsaka izmed teh poti ima merljiv čas strjevanja krvi, in sicer: parcialni tromboplastinski čas (PTČ), protrombinski (PČ) in trombinski čas. Intrinzična pot, ki jo ponazarja parcialni tromboplastinski čas, je pri hemofiliji poškodovana, ker ni FVIII. Zato se PTČ občutno podaljša. Delamo še dodatne, kompleksnejše teste. Te izvajajo zlasti specializirani hematološki laboratoriji. V vsakem laboratoriju pa lahko določimo število trombocitov, ki je del krvne slike, pa tudi zgoraj omenjene čase strjevanja krvi, PTČ in PČ. Žal je poglobljeno znanje o motnjah strjevanja krvi bolj redko, saj je to področje zelo zapleteno, potrebuješ veliko izkušenj in intenzivnega študija.
Dejavniki, ki vplivajo na razvoj pridobljene hemofilije, so: maligne bolezni (12 %), avtoimunske bolezni (12 %), okužbe (4 %), lahko se razvije med nosečnostjo (8 %), v povezavi z jemanjem zdravil (3 %) ali zaradi drugih stanj (15 %). V 30–50 % je pridobljena hemofilija idiopatična (ne poznamo njenega izvora).
Zdravnike učimo, da morajo pri vseh bolnikih z motnjami strjevanja krvi pred vsemi krvavimi posegi najprej opraviti temeljit pogovor (anamnezo).
Če bolnik omeni kakšno preteklo ali zdajšnjo nagnjenost h krvavitvi, pa je treba izvesti dodatne laboratorijske teste. Podrobnejši pregled krvi je potreben, tudi če je imel kdo izmed družinskih članov motnje pri strjevanju krvi.«
Kako lahko bolniki prvič posumijo, da imajo hemofilijo?
»Zdravnika na primer obiščejo zaradi podkožne krvavitve, pri čemer ni mogoče spregledati znakov, ki kažejo na hemofilijo. Tudi v primerih, če gre za krvavitev v notranjih organih, na primer v prebavilih, je to mogoče opaziti po črnem blatu. Če so testi narejeni pravilno za vse koagulacijske poti, morajo ugotoviti hemofilijo, v nasprotnem primeru pa bolnik prej ali slej pride do hematologa, ker se stanje slabša. Upamo lahko le, da taki bolniki tudi pravočasno pridejo do nas. Trenutno imamo tudi na Kliničnem oddelku za hematologijo v UKC Ljubljana konziliarnega hematologa (telefon, ki ga ima vedno dežurni zdravnik hematolog), ki je ves teden, 24 ur dnevno, na voljo vsem slovenskim zdravnikom. Tudi ambulantni bolniki, ki potrebujejo nujno pomoč, nas običajno lahko pokličejo oziroma se lečeči zdravniki vedno lahko obrnejo na dežurnega hematologa.«
Pri pridobljeni hemofiliji gre pogosto za površinske krvavitve v sluznico in kožo, ki so lahko tudi zelo obsežne, segajo lahko tudi čez pol trupa. Foto: Bigstock
Kako vodite bolnike s pridobljeno hemofilijo?
»Najprej bolnike natančno opredelimo, določimo protitelesa proti FVIII, kar opravimo v našem laboratoriju. Sledi zdravljenje, ki je odvisno od klinične slike. Če gre za smrtno nevarne krvavitve, jih moramo takoj zdraviti, nato pa zaviralno (supresorno) delujemo tudi na imunski sistem, s čimer postopno zmanjšujemo tvorbo protiteles. Pri manjših hematomih, ko bolnik ne krvavi izrazito, ima pa pridobljeno hemofilijo, zdravimo samo imunski sistem, vendar bolniki pogosteje pridejo z obsežnejšimi krvavitvami, tako da smo primorani hkrati začeti obe zdravljenji.«
Lahko bolnik ozdravi?
»Tako je! Pri večini bolnikov s pridobljeno hemofilijo protitelesa po nekaj mesecih izzvenijo, čeprav se lahko še kdaj pojavijo. Paciente nato sledimo ambulantno, vsekakor pa morajo najprej v bolnišnico za akutno zdravljenje, ki je nujno zlasti v primerih, če je potrebno zdravljenje krvavitev z rekombinatnim faktorjem VII, kar pomeni, da prejemajo zdravilo v žilo vsaki dve uri.
Po nekaj dneh ali tednih, ko stanje saniramo, gredo lahko spet domov, čemur sledi imunosupresivno zdravljenje, ki traja nekaj mesecev.
Medtem v ambulanti redno spremljamo aktivnost FVIII in protiteles. Upamo, da aktivnost FVIII raste in število protiteles upada. Ko protitelesa izničimo, izvajamo le še občasna laboratorijska testiranja, najprej na mesec, nato na tri mesece, na pol leta, na eno leto, nakar večino bolnikov obravnavamo kot zdrave in jih napotimo na ponovni obisk le ob težavah.«
Primer bolnice
»Kot primer uspešnega zdravljenja lahko navedem pacientko, žal že pokojno, ki si je po 50. letu starosti zaželela, da bi opravila izpit za motorno kolo. Pri učni vožnji je padla in si močno poškodovala kolk ter medenico. Po nujnem operativnem posegu je močno zakrvavela in ob tem je prišlo do pridobljene hemofilije, kar so kirurgi na travmatološki kliniki opazili in poklicali naše hematologe. Primer smo vzporedno zdravili, vse se je uredilo in še nekaj let po nesreči, ko smo pozdravili akutne krvavitve in imunski sistem z imunozaviralci, je pacientka normalno živela. Žal je gospa, ki je bila sicer živahna in polna energije, vendar tudi kadilka, po nekaj letih zbolela za rakom na pljučih, zaradi katerega je tudi umrla.«