Avtor: Mojca Koprivnikar
Patologija materničnega vratu med nosečnostjo je bolezenska sprememba, ki jo zdravnik opazi pri ginekološkem pregledu v zrcalih ali jo ugotovi na osnovi citološkega izvida brisa materničnega vratu. Krvavitev v nosečnosti iz nožnice ni vedno nevarna, a zahteva natančno obravnavo in po potrebi več preiskav, katerih namen je tudi pravočasno prepoznavanje invazivne bolezni, kot je rak materničnega vratu.
Kaj so patološke spremembe materničnega vratu med nosečnostjo?
Prim. Tatjana Kodrič, dr. med., spec. ginekologije in porodništva, razlaga, da na materničnem vratu pri nosečnici opazimo povsem fiziološke spremembe, kot sta npr. decidualni polip terdecidozo, ki ga prepoznamo po drugačnem, belo-rumeno obarvanem epiteliju (tkivu materničnega vratu) ali po izraziti hiperplaziji žlez. Nosečnica pa lahko opazi krvavitve iz nožnice, zaradi česar je zaskrbljena. Treba ji je natančneje pojasniti dogajanje v nosečnosti. Če ima nosečnica patološke brise, pa je obravnavana enako kot ženska, ki ni noseča.
»Z ustreznimi preiskavami ginekolog ugotavlja stopnjo tveganja za razvoj raka na materničnem vratu. S citološkim brisom materničnega vratu (presejalnim testom) tako ocenjuje različne stopnje predrakavih sprememb. Za potrditev citološke diagnoze mora opraviti še dodatne preiskave. Nosečnico ginekolog običajno napoti v kolposkopsko ambulanto, v kateri z natančnim pregledom, s kolposkopom, izključijo ali potrdijo rakave spremembe. Običajno ponovno odvzamejo bris materničnega vratu – BMV – za citološko preiskavo in bris za dokaz onkogenih tipov virusa HPV ter opravijo ciljano biopsijo. Preiskavo naj bi opravil izkušen kolposkopist. Nosečnici mora natančno razložiti diagnostične postopke in pred pregledom pridobiti njeno soglasje. Dobro je vedeti, da kolposkopija (ogledovanje materničnega vratu) sicer ne vpliva na potek nosečnosti. Dokazano je tudi, da nosečnost ne pospeši prehoda predrakavih sprememb materničnega vratu v invazivnega raka,« poudarja dr. Tatjana Kodrič.
Sicer pa patološke spremembe materničnega vratu delimo v dve skupini:
V prvo skupino uvrščamo spremembe vnetne narave. To so cervicitisi, ki jih povzročajo bakterije ali virusi, npr. herpes virus HSV. Vnetja spremlja obilen izcedek iz nožnice, opazimo lahko tudi mehurčke, napolnjene s tekočino (vezikule), in razjede, erozije na površini epitelija. Povzročitelja se dokazuje z laboratorijskimi preiskavami, odvzemi bakteriološkega brisa ali s serološkimi preiskavami krvi.
V drugo skupino uvrščamo predrakave spremembe. Delež nosečnic v tej skupini s patološkimi brisi je od pet- do osemodstoten, incidenca raka na materničnem vratu pa je od 1,5 primera do 12 primerov na 100.000 nosečnic. Z brisi citolog ugotavlja bolezenske celične spremembe: ploščate intraepitelijske lezije – PIL – in cervikalne glandularneintraepitelijske lezije – CIGN – ter invazivnega raka. Citolog na osnovi patomorfoloških kriterijev oceni stopnjo lezije in nepravilnosti jedra – diskariozo. PIL delimo v PIL nizke stopnje, pri čemer je prehod v rakavo bolezen redek, ter PIL visoke stopnje, pri čemer je prehod v rakavo bolezen verjeten.
Vloga materničnega vratu v nosečnosti
Maternični vrat je spodnji del maternice. V dolžino meri od tri do štiri cm, v premeru pa ima 2,5 cm. Zgrajen je iz mišičnega in vezivnega tkiva. Spodnji segment sega v nožnico. Cervikalni kanal povezuje maternično votlino z nožnico. Velikost, oblika in zgled materničnega vratu se s starostjo spreminjajo; odvisni so od števila porodov, hormonskega dogajanja, uporabe hormonske kontracepcije. Površino materničnega vratu – ektocerviksa –, ki jo pri pregledu vidimo, pokrivata ploščat večslojen neporoženevajoč epitelij in žlezni epitelij cervikalni kanal, endocerviks pa žlezni epitelij.
Dr. Tatjana Kodrič razlaga, da se v nosečnosti spremembe na materničnem vratu dogajajo zaradi povišane ravni estrogenih hormonov. Spremembe so opazne na mišično-vezivnem delu –fibromuskularnistromi, pa tudi na epiteliju. Volumen materničnega vratu se poveča, tkivo se zrahlja. Poveča se ožiljenost, spremeni se barva, maternični vrat postane lividen, vijolično obarvan. Epitelij izloča več sluzi, postane »hiperplastičen«. Epitelij iz cervikalnega kanala se izviha proti zunanjemu delu materničnega vratu. »Kot smo že omenili, v nosečnosti pri pregledu lahko na materničnem vratu opazimo decidualne polipe, ki lahko povzročajo krvavitve. Maternični vrat je v nosečnosti zelo prekrvljen in zato je zelo ranljiv. Opisane spremembe se dogajajo do 32. tedna nosečnosti in izginejo po porodu. Pri prvi nosečnosti so te spremembe najizrazitejše, predvsem na sprednji ustni materničnega vratu.«
Odkrivanje…
V RS imamo organiziran Državni presejalni program za zgodnje odkrivanje predrakavih in rakavih sprememb materničnega vratu, imenovan ZORA. Namenjen je ženskam med 20. in 64. letom starosti. Ženske vsaka tri leta opravijo ginekološki pregled z odvzemom brisa materničnega vratu. Če ženska ni bila na pregledu več kot tri leta, ji ob prvem obisku med nosečnostjo odvzamemo bris materničnega vratu (BMV).
»Nosečnice s patološkimi brisom materničnega vratu se obravnavajo skladno s sprejetimi Smernicami za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Nosečnice se napoti v kolposkopsko ambulanto. Pregled se opravi običajno v prvem trimesečju, nato pa v 24. tednu in 32. tednu nosečnosti. Kolposkopsko preiskavo lahko opravimo tudi večkrat v nosečnosti oz. po presoji ginekologa kolposkopista. Glavni in najpomembnejši razlog za preiskavo je izključitev invazivnega raka. S kolposkopijo se ocenjuje spremembe na materničnem vratu in se jih razvrsti v visokorizične ali nizkorizične lezije. Ob patološkem kolposkopskem izvidu se odvzame vzorec tkiva za histološko preiskavo. Odvzem tkiva iz materničnega vratu ni boleč, krvavitev z mesta odščipa je minimalna. Če so v histološkem izvidu odščipi PIL visoke stopnje – CIN 2, CIN 3 –, nosečnico pogosteje kolposkopiramo. Zdravljenje varno odložimo v poporodno obdobje,« opisuje ginekologinja in porodničarka.
…in zdravljenje bolezenskih sprememb
Zdravljenje predrakavih sprememb materničnega vratu je odvisno od stopnje ploščate intraepitelijske lezije. Cervikalne glandularneintraepitelijske lezije (CGIN) zdravimo s konizacijo ali z diatermijsko zanko. PIL nizke stopnje zdravimo z uničenjem tkiva, npr. lasersko evaporizacijo, s krioterapijo, primernejša pa je ekscizijska izrezovalna metoda, s katero izrežemo košček tkiva materničnega vratu in ga pošljemo na histopatološko preiskavo. PIL visoke stopnje zdravimo z ekscizijo z diatermijsko zanko – LLETZ (angl. large loopexcisofthetransformation zone) ali s konizacijo. Operativni poseg se opravi v lokalni anesteziji.
Preventiva in preprečevanje bolezni
»Preprečevanje okužbe z virusom HPV je primarna preventiva. Okužba s HPV je namreč ključen razlog za nastanek raka na materničnem vratu, ne pa tudi zadosten. Zdravniki in ginekologi priporočamo zdrav način življenja, ki poveča odpornost in obrambo pred okužbo. Zgodnji spolni odnosi in menjava partnerjev vplivajo na nastanek raka. Svetujemo varno spolnost, zvestobo enemu partnerju in uporabo kondoma. A dobro je vedeti, da z uporabo kondoma sicer ne moremo popolnoma preprečiti okužbe v anogenitalnem področju. Priporočljivo je preventivno cepljenje proti virusu HPV, saj naj bi zmanjšalo število okužb. V Sloveniji smo začeli redno cepljenje v šestem razredu osnovne šole leta 2009. Zelo pomemben dejavnik pri odkrivanju in preprečevanju raka na materničnem vratu pa so tudi organizirani presejalni programi, s katerimi se odkriva bolezenske spremembe s pregledovanjem brisov materničnega vratu. V Slovenji že od leta 2003 uspešno izvajamo presejalni program ZORA. Zato je zelo pomembno, da ženske opravijo triletne presejale preglede in se odzovejo na povabilo,« sklene dr. Tatjana Kodrič.
Foto: Bigstock
