V zadnjih nekaj letih pa se tarčna zdravila razvijajo na način, da delujejo proti specifični genomski spremembi, ki je odgovorna za rast rakavih celic, neodvisno od tega, v katerem organu ali tkivu tumor izvira, oziroma neodvisno od tega, kakšen je njegov histološki podtip. Govorimo o tumor agnostičnih terapijah, pri katerih je zdravljenje usmerjeno proti specifičnim genomskim anomalijam oziroma molekularnim spremembam v tumorju, ne glede na to, iz katerega organa v telesu ali tkiva tumor izvira. O novem in nadvse obetajočem pristopu smo se pogovarjali s specialistko internistične onkologije asist. dr. Nino Turnšek, dr. med., iz Onkološkega inštituta v Ljubljani.
Za kakšen pristop v onkologiji gre?
V zadnjih dvajsetih letih se je v onkologiji stopnjeval razvoj tako imenovane precizne medicine, kjer s tarčnimi zdravili delujemo proti točno določeni tarči/genomski spremembi v tumorju in tako zaviramo rast tumorja. To je vodilo v izjemen napredek v zdravljenju bolnikov z rakom. V sklopu tega so se razvile tumor agnostične terapije, ki so revolucionarno preoblikovale pristop v zdravljenju bolnikov z rakom. Gre torej za nov pristop v onkologiji, kjer razvoj tarčnih zdravil temelji na bioloških značilnostih tumorja in prisotnosti posamezne genomske spremembe, ki je vpletena v celično signaliziranje v razvoju raka. Pravzaprav bi lahko rekli, da gre za v tumorsko biologijo usmerjen pristop.
Gre za zelo redke oblike raka – koliko ljudi ima genomsko spremembo – fuzijo gena NTRK?
Incidenca takih genomskih sprememb se nekoliko razlikuje med posameznimi raki, praviloma pa govorimo o zelo nizki incidenci, torej o izjemno redkih spremembah. V primeru fuzije gena NTRK je incidenca primerov s to genomsko spremembo pri pogostih solidnih rakih zelo nizka. Da gre res za redke rake, nam pove podatek, da so pri presejanju več kot 110.00 bolnikov z rakom tarčo NTRK odkrili le pri 0,2 odstotka. Res pa je, da je pogostejša pri zelo redkih rakih (sekretorni podtip raka dojke, nekateri možganski tumorji in sarkomi pri otrocih …) in zelo redka pri zelo pogostih rakih, manj kot 5 odstotkov (na primer pri raku pljuč manj kot 0,5 odstotka, pri sarkomih od en do dva odstotka …).
Kaj onkologi pričakujete od te terapije?
Za zdaj imamo na voljo podatke o klinični učinkovitosti proti fuziji NTRK usmerjenih tarčnih zdravil iz zgodnjih kliničnih raziskav, ki so vključevale različne vrste rakov s prisotno fuzijo NTRK, tako pri odraslih kot tudi pri otrocih. Na podlagi teh podatkov vemo, da gre za zelo učinkovita zdravljenja z visokim deležem odgovorov (okrog 80 odstotkov), tudi v centralnem živčnem sistemu, kadar so prisotni možganski zasevki. Pri tem se moramo ves čas zavedati, da gre za podatke, pridobljene na majhnem številu bolnikov, kar je seveda v primeru redkih rakov povsem pričakovano, hkrati pa je treba ostati pozoren na rezultate zdravljenja v redni klinični praksi. To so nedvomno zelo obetavni rezultati, pri čemer pa se je potrebno zavedati, da kljub dolgotrajnim zazdravitvam, tudi ta zdravila ne nudijo ozdravitve pri bolnikih z metastatsko boleznijo. Po določenem času se med zdravljenjem namreč vselej razvije odpornost, kar pa povzroči, da tumor ponovno začne nenadzorovano rasti. Če gre za novo zdravljenje, so na primer že odkrili nekatere mehanizme odpornosti na larotrektinib.
Na spletu smo si ogledali pričevanja bolnikov z rakom pljuč, pa tudi z drugimi raki, na primer z rakom trebušne slinavke, kjer pacient živi z novim zdravilom že 44 mesecev in je še vedno v zelo dobri kondiciji. Bi lahko to komentirali?
To so izjemne zgodbe pri bolnikih z rakom pankreasa, kjer so bile možnosti zdravljenja še pred nedavnim zelo omejene, preživetja pa temu primerno slaba. A z intenzivnim raziskovanjem biologije samega tumorja in njegovega metabolnega okolja se odkrivajo nove tarče, nova zdravila in njihove kombinacije, s čimer se lahko čedalje več bolnikom lahko omogoči pomembno, predvsem pa kakovostno podaljšanje življenja.
Zelo podobno je bilo še pred desetletjem pri raku pljuč, kjer je večina bolnikov z metastatsko boleznijo v povprečju živela le okrog leto dni. Z odkritjem onkogenih tarč in proti njim usmerjenih učinkovitih tarčnih zdravil, kot so EGFR, ALK, ROS1 …, pa so se preživetja bolnikov z nedrobnoceličnim rakom pljuč, ki imajo prisotno onkogeno tarčo, v povprečju potrojila, v nekaterih primerih pa dosegajo blizu osem ali celo več let.
Ali imate izkušnje z zdravljenjem s to terapijo tudi pri nas? Če da, kakšne so?
Kolikor mi je znano, v Sloveniji še nimamo izkušenj z zdravljenjem odraslega bolnika z rakom s prisotno fuzijo NTRK, kar le potrjuje, za kako redke genomske spremembe gre. Imam pa informacijo o pozitivni izkušnji onkologov pediatrov, kjer so pri zdravljenju otroka z NTRK-pozitivnim sarkomom uspešno zdravili z zaviralcem NTRK v okviru klinične raziskave.
Optimistična zgodba bolnice z rakom pljuč
Upokojena učiteljica Ginger Head iz Birminghama v ameriški državi Alabama je imela 56 let in se je počutila zdravo, ko je dobila diagnozo metastatskega raka pljuč. »Bila sem na tleh in nikakor nisem mogla razumeti, da sem ob tem, da nisem nikoli kadila in da sem dneve tako rekoč preživljala v telovadnici, vseeno zbolela,« je začela svojo pripoved Ginger. K zdravniku se je odpravila, ker je začela blago pokašljevati, skrbela pa jo je tudi majhna bulica na vratu. Pregled izrezane bulice je nakazal, da bi lahko šlo za raka pljuč, onkolog pa je potrdil diagnozo in ji napovedal manj kot leto dni življenja. A Ginger ni vrgla puške v koruzo, povprašala je za drugo mnenje. To je bilo bolj optimistično – ker je imela visok nivo tumorskega markerja PD-L1, bi lahko bila nadvse primerna kandidatka za zdravljenje z imunoterapijo. Napotila se je v zdravstveni center, kjer je ob radioterapiji in kemoterapiji začela prejemati tudi imunoterapijo. Zaradi neželenih učinkov so jo morali opustiti, prejemala je samo še kemoterapijo, ki jo je uspešno prestala. »Počutila sem se dobro, tudi las nisem izgubila in lahko sem telovadila naprej,« pripoveduje Ginger. A rak ni popolnoma izginil, dobila je 15 odmerkov obsevanja, po končani terapiji so bili izvidi PET sken čisti. Konec naslednjega leta pa se je rak znova pojavil, na vratu in s številnimi zasevki v možganih. Spet je dobila radioterapijo, ki pa ni preprečila širjenja raka naprej. Velika sreča v nesreči je bila, da so patologi v vzorcu njenega tumorskega tkiva našli zelo redko mutacijo v genu RET, znano kot fuzijo RET, zaradi česar je bila primerna za sodelovanje v raziskavi z novim zdravilom. Rak je popolnoma poniknil, tako stanje pa traja tudi še danes, več kot leto dni po začetku zdravljenja. Zdravniki napovedujejo, da lahko Ginger ob rednih mesečnih pregledih in občasnih medicinskih posegih pričakuje še veliko kakovostno preživetih let. (https://www.mdanderson.org/cancerwise/thanks-to-targeted-therapy-clinical-trial–lung-cancer-survivor-is-enjoying-life-again.h00-159384312.html)
Komentar asist. dr. Nine Turnšek
»Zdravljenje bolnikov z rakom pljuč se je v zadnjih desetih letih korenito spremenilo. Z odkritjem molekularnih tarč in proti njim usmerjenih tarčnih zdravil so se ne le pomembno podaljšala preživetja bolnikov z metastatsko obliko bolezni, hkrati se je izboljšala tudi kvaliteta življenja ob zdravljenju. Prve molekularne tarče pri raku pljuč, za katere so bila razvita učinkovita tarčna zdravila, so bile mutacije gena EGFR, kmalu zatem so sledile preureditve gena ALK, danes pa poznamo že vsaj deset molekularnih tarč pri raku pljuč, za katere so na voljo tudi tarčna zdravila (ROS1, BRAF, HER2, RET, MET, NTRK …). Samo tarčno zdravljenje med boleznijo pogosto kombiniramo tudi z obsevanjem (odvisno od poteka same bolezni) in na ta način v nekaterih primerih dosežemo zelo dolge zazdravitve,« je komentirala zgodbo Gingerasist. dr. Nina Turnšek.
