Novosti v zdravljenju raka dojk

Več o temi pa tudi širše o novostih v zdravljenju enega najpogostejših rakavih obolenj pri ženskah smo se pogovarjali z dr. Simono Borštnar, dr. med., specialistko interne medicine in internistične onkologije z Onkološkega inštituta Ljubljana.

Kot omenjeno, za rakom dojke, tudi razsejanim, lahko zbolijo tudi mlajše ženske. Ali se rak dojk razlikuje glede na starost bolnice?

»Tako kot pri veliko drugih boleznih tudi tveganje za raka dojke s starostjo narašča. Približen izračun pokaže, da se eden izmed osmih invazivnih rakov dojk razvije pri ženskah, mlajših od 45 let, dva od treh pa pri ženskah, starejših od 55 let. Pravzaprav je staranje poleg ženskega spola, seveda, največji dejavnik tveganja za raka dojke. To pa zato, ker dlje kot živimo, več je možnosti za genetske poškodbe (mutacije) v telesu.«

Če greva od samega začetka: kako med seboj razlikujemo raka dojk? Katere vrste raka je več?

»Osnovna delitev raka dojk temelji na prisotnosti estrogenskih in/ali progesteronskih receptorjev v tumorju ter prekomerne izraženosti receptorja za epidermalni rastni dejavnik tipa 2 (HER 2). Tako jih delimo na hormonsko odvisne, če so prisotni hormonski receptorji, HER 2 pozitivne, če je prekomerno izražen ta receptor, in trojno negativne, če nista prisotna hormonska receptorja in HER 2 ni prekomerno izražen.«

Kakšni so dejavniki tveganja za nastanek raka dojk?

»Kot omenjeno, spol in starost, poleg tega pa še družinska obremenjenost z rakom dojk, poprejšnji rak dojk, znana prisotnost mutacije genov BRCA, zgodnja prva menstruacija, pozna menopavza. Večje tveganje imajo ženske, ki niso rodile ali so imele pozno prvo nosečnost, ki so jemale kontracepcijske tablete ali nekatere vrste nadomestnega hormonskega zdravljenja. Tveganje zvišujeta tudi redno uživanje alkohola in prevelika telesna teža.«

Kako zdravimo raka dojk? Zakaj je zaviranje estrogenov pomemben del zdravljenja?

»Zgodnjega raka v večini zdravimo z operacijo in nato dopolnilno sistemsko terapijo; več kot polovica bolnic prejme tudi obsevanje. Dopolnilno sistemsko zdravljenje izberemo glede na lastnosti tumorja ter ga delimo na kemoterapijo, hormonsko terapijo in na tarčno zdravljenje proti HER 2. Zaviranje estrogenskih receptorjev ali zaviranje nastanka estrogenov je najpomembnejši način zdravljenja rakov, ki izražajo hormonske receptorje, to pa zato, ker spodbujanje hormonskih receptorjev z estrogeni namreč spodbuja tudi rast tumorjev, torej je treba to preprečiti.«

Kaj pomenijo mutacije BRCA? Kdo naj se testira? Kako poteka testiranje in kako poteka ocena ogroženosti?

»BRCA je ime tumorskih supresorskih genov. Proteini, ki jih kodirajo, so soudeleženi neposredno pri popravljanju poškodb na kromosomih. Če so geni BRCA mutirani, je popravljanje poškodb okrnjeno, to pa je povezano v večjim tveganjem za razvoj raka dojk. Pri nosilcih okvarjenega gena je verjetnost, da bo oseba zbolela za rakom dojk v svojem življenju, do 85 %, za rakom jajčnikov pa do 40 %. 

Morebitno gensko testiranje, ki se opravi na krvnem vzorcu, sledi predhodnemu genskemu svetovanju, ki se izvaja v Ambulanti za onkološko genetsko svetovanje Onkološkega inštituta Ljubljana, kamor lahko posameznika napoti osebni zdravnik ali zdravnik specialist, ki ga trenutno obravnava. Med zdravimi posamezniki genetsko svetovanje predlagamo pri naslednjih pogojih: znana mutacija v družini, sorodnica v prvem kolenu z rakom dojk pred 45. letom starosti, sorodnik moškega spola v prvem kolenu z rakom dojk, sorodnica v prvem kolenu z rakom jajčnikov, dve sorodnici v prvem ali drugem kolenu po isti krvni veji z rakom dojk in/ali z rakom, če je vsaj ena zbolela pred 50. letom, tri sorodnice (ali več) sorodnic v prvem ali drugem kolenu po isti krvni veji z rakom dojk in/ali jajčnikov ne glede na starost zbolevanja.

Po pogovoru in oceni tveganja se specialist genetik nato odloči o potrebi po genskem testu, ki ga nato, če je ta izveden, tudi podrobno razloži in predlaga ukrepe.«

V zdravljenju raka dojke, še posebej HER 2 pozitivne oblike, ki je agresivnejši in za katerim zboli 15 % bolnikov, je prišlo do velikega napredka. Lahko na kratko orišete, kako poteka tako zdravljenje in katera so nova zdravila, ki pomagajo izboljšati rezultate preživetja?

»Bolnice s HER 2 pozitivnim rakom zdravimo s tarčnimi anti-HER 2 zdravili že skoraj 20 let. Že s prvim zdravilom iz skupine anti-HER 2 zdravil, trastuzumabom, se je zelo izboljšala obvladljivost tega podtipa raka. V zadnjih nekaj letih pa so se temu zdravilu pridružila še druga, in sicer pertuzumab, ki ga dajemo v kombinaciji s trastuzumabom, ter konjugirano zdravilo, v katerem je na trastuzumab vezan citostatik.

Z anti-HER 2 zdravili za več kot tretjino zmanjšamo možnost ponovitve bolezni in smrti pri zgodnjem raku dojk, pri razsejani bolezni pa lahko dolgo obvladujemo bolezen in za štirikrat podaljšamo srednje preživetje.«

Kdaj se pojavi razsejana oblika raka dojk in koliko bolnic zboli?

Razsejano bolezen lahko ugotovimo že ob diagnozi pri okoli 6 % vseh bolnic. Žal pa se lahko bolezen ponovi pri četrtini bolnic, ki smo jih ustrezno zdravili zaradi zgodnjega raka.«

Kakšni so znaki bolezni?

Zgodnji rak ne kaže nobenih splošnih znakov. Znaki razsejane bolezni pa so največkrat odvisni od lokalizacije zasevkov. Lahko so splošni (npr. utrujenost) ali bolj specifični in odvisni od mesta zasevanja (npr. bolečine ob zasevkih v kosteh, težko dihanje ali kašelj ob pljučnih zasevkih, slabost, bruhanje, vrtoglavica, zanašanje pri hoji pri zasevkih v CŽS).«

Ali lahko bolnica s slogom življenja vpliva na poznejši razvoj bolezni (razsejanega raka dojk)?

»Zdrav življenjski slog, uravnotežena prehrana, redno gibanje in vzdrževanje normalne telesne teže so lahko pomembni tudi pri zmanjševanju tveganja razsoja raka.«

Še ne tako dolgo nazaj za bolnice z razsejanim rakom dojk ni bilo uspešnih možnosti zdravljenja. Katere so novosti na tem področju? Kje je ta napredek najvidnejši in za koliko se je podaljšalo preživetje?

»Ne bi se strinjala s tem. Že prej sva omenili anti-HER 2 zdravila, ki so v zadnjih 15 letih močno izboljšala obvladovanje HER 2 pozitivnega raka. V zadnjih dveh letih imamo na voljo tudi nova zdravila za hormonsko odvisen razsejan rak, ki jih kombiniramo s hormonsko terapijo in ki prav tako izboljšujejo preživetje. Taka zdravila so: abemaciklib, palbociklib in ribociklib, ki podaljšujejo življenje in so dobro prenosljiva. Najmanj napredka smo dosegli pri trojno negativnih rakih, ki imajo najslabšo prognozo, vendar imamo tudi na tem področju svetlejšo prihodnost. Pri delu teh bolnic se je kot uspešna izkazala imunoterapija z zaviralci imunskih kontrolnih točk. V razvoju pa so nova zdravila, dejansko za vse tri podtipe.«

Kot vsa zdravila imajo tudi najsodobnejša zdravila spremljajoče neželene učinke. Kateri so in kako jih pomagate blažiti? Zanima me, kako ocenjujete ogroženost bolnic za upad kostne mase in kako jim pomagate?

»Žal so neželeni učinki zdravil neizogibni. Dejstvo pa je, da niso za vsa zdravila enaki in tudi ne enako močno izraženi. Pri poznavanju teh pa jih lahko do določene mere preprečimo ali pa vsaj lajšamo.«

Upad kostne mase je neželen učinek nekaterih hormonskih zdravil pri zgodnjem raku dojk. Taka zdravila so zaviralci aromataze, ki jih dajemo pri pomenopavznih bolnicah z zgodnjim in razsejanim hormonsko odvisnim rakom dojk. Takim bolnicam svetujemo telesno aktivnost, predpišemo jih vitamin D in jih napotimo na meritev kostne mase. Če je ta znižana, jim predpišemo ustrezna zdravila, kot so: npr. bisfosfonati. Pri bolnicah, ki pa imajo veliko tveganje ponovitve bolezni, pa lahko ta zdravila predpišemo tudi za zmanjševanje tveganja ponovitve bolezni.«

Imate tudi bolnice, ki zavračajo zdravljenje? Kako ukrepate pri takih bolnicah? Jih poskušate prepričati, ponudite psihoonkološko podporo, kaj tretjega?

»Žal imamo tudi nekaj bolnic, ki zavračajo vse ali pa del zdravljenja. Seveda jih poskušamo prepričati z argumenti. Če jih ti ne prepričajo, pa jim pustimo odprta vrata in se lahko vrnejo k nam, ko to želijo ali ko se morebiti razvijejo težave.

Psihoonkološka podpora je del podpornega zdravljenja in jo skušamo omogočiti vseh bolnicam, ki jo potrebujejo. Žal je v naši državi psihoonkologov premalo.«