Glivične okužbe kože z dermatofiti, kako ukrepati

Dermatofitije so glivične okužbe povzročene z dermatofiti, ki najpogosteje prizadenejo kožo, lase ali nohte. Ti mikroorganizmi, ki so najpogosteje iz rodu Trichophyton, včasih pa tudi iz rodu Microsporum in Epydermophyton, se razmnožujejo v keratiniziranem tkivu - keratinu, kjer povzročajo škodo.

Glivične okužbe z dermatofiti
Dermatofitije predstavljajo najpogostejše glivične okužbe, ki so razširjene po vsem svetu. Foto: Bigstock

Okužbo z dermatofiti klinično imenujemo tinea, pri čemer ji dodamo še ime, praviloma glede na lokacijo (npr. tinea capitis). Za glivično okužbo nohtov pa se namesto tinea unguium, pogosteje uporablja širši izraz onihomikoza.

Vzroki za glivične okužbe kože

Dermatofitije predstavljajo najpogostejše glivične okužbe, ki so razširjene po vsem svetu. Skupna lastnost dermatofitov je njihova sposobnost izločanja keratinaz, encimov, ki omogočajo njihovo prehranjevanje s keratinom, ki je osnovna sestavina povrhnjice kože, las in dlak. Poleg razdelitve po rodovih, poznamo tudi uporabno delitev po ekoloških nišah, torej glede na okolje, kjer jih najdemo.

Geofilni dermatofiti, kot je na primer Microsporum gypseum, so predvsem prisotni v tleh, in ljudje se z njimi okužijo predvsem, če so pogosto v stiku s tlemi, na primer poljedelci. Lahko pa se prenesejo tudi z vmesnimi gostitelji, kot so živali. Nasprotno so zoofilni dermatofiti predvsem patogeni na živalih, z njimi se pogosteje okužijo kmetje in veterinarji, lahko pa jih prenašajo tudi domače živali, na primer Microsporum canis pri mačkah. Tretja skupina, antropofilni dermatofiti, je prilagojena človeškemu keratinu. Med ljudmi se prenašajo neposredno preko stika ali posredno preko kožnih lusk, ki se lahko nahajajo na predmetih, kot so kape, glavniki, v domačem okolju ali v kopališčih. 

Dermatofitije so na splošno najpogostejše v odrasli dobi, razen tinea capitis, ki se najpogosteje pojavlja pri otrocih. Posamezniki z oslabljenim imunskim sistemom so bolj nagnjeni k razvoju dermatofitij, pri bolnikih z virusom HIV pa lahko te okužbe potekajo tudi huje kot pri tistih z normalnim imunskim statusom.

Potek glivične okužbe kože

Okužba se začne z stikom in adherenco infekcijskih delcev glive na kožo. Adherenca določene glive na gostiteljevo kožo je odvisna od mnogih mikrobioloških mehanizmov ter od imunskih in neimunskih faktorjev gostitelja. Dermatofitije vdrejo v zgornji, neživi, keratiniziran sloj kože, imenovan stratum corneum, kjer sprožijo vnetno reakcijo, ki se kaže z rdečico, otekanjem, vročino mesta okužbe in alopecijo (izgubo las oz. dlak). Izločajo keratinaze, encime, ki jim omogočajo prehrano in preživetje v koži. Vnetje povzroči premik patogena od mesta infekcije, kar povzroči značilno okroglo obliko z rdečim robom in centralnim celjenjem.

Vrste glivičnih okužb kože in njihovo obvladovanje

Tinea microsporica

Bolezen imenovana mikrosporoza, se na človeka prenaša zoofilno, geofilno in antropofilno, pri čemer močno prevladuje M. canis, ki se prenaša iz mačk, psov in glodavcev na ljudi. Obstajajo endemska žarišča, pogosteje potepuških mačk, ki se širijo na živali in ljudi bližnje okolice. Bolezen je pogostejša pri otrocih, zlasti mlajših od 5 leti. Pogosteje se pojavlja tudi pri ženskem spolu. Je značilno sezonska okužba, ki se pojavlja od julija do oktobra in se prenaša skoraj vedno z direktnim stikom, tudi iz navidezno zdravih živali.

Za bolezen so značilna ostro omejena, okrogla, rožnata in kot kovanec velika žarišča, ki so običajno na neporasli koži vratu, udov in obraza. Središče teh lezij je običajno svetlejše. Lahko se drobno luščijo in zmerno srbijo. Predvsem pri otrocih, ki še nimajo tako razvitih lojnic so možne okužbe lasišča, pri katerih se lasje  značilno lomijo nekaj milimetrov nad površino kože. Poleg klinične slike je za diagnozo pomemben mikološki pregled žarišča pod Woodovo svetilko, kjer pogosto zeleno fluorescira.

Timea microsporica
Slika 1: Tinea microsporica
Vir slike 1: https://crlab.com/it_it/area-scientifica/alopecia/tigna-tigna-favosa-e-kerion/

V primeru, da je žarišč manj, zadošča lokalno zdravljenje z uporabo kreme alilaminov in azolnih antimikotikov (ketokonazol). Če pa je žarišč veliko in je okuženo poraščeno področje kože se priporoča sistemsko zdravljenje v kombinaciji z lokalnim mazilom. Za sistemsko zdravljenje se uporablja griseofulvin pri okužbah lasišča, terbinafin in tudi sistemski azolni antimikotiki (flukonazol). Uporaba sistemskega antimikotika se priporoča 4-6 tednov, celotno zdravljenje mikrosporije traja najmanj dva meseca. V primeru diagnoze mikrosporije je obvezna prijava Zavodu za zdravstveno varstvo.

Tinea corporis

Je dermatofitna okužba kože trupa in udov, ne pa tudi lasišča, dlani, stopal in nohtov. Najpogosteje prizadene izpostavljene dele telesa, vendar se lahko pojavi na kateremkoli delu telesa.  Spada med najpogostejše dermatofitne okužbe, vendar je najpogostejša v tropskih krajih. Načeloma jo lahko povzroča vsak dermatofit, vendar je najpogostejši povzročitelj T. rubrum.

Timea corporis
Slika 2: Tinea corporis
Vir slike 2:https://healthjade.net/tinea-corporis/

Tinea corporis se pojavi s številnimi kliničnimi slikami, ki lahko posnemajo druga dermatološka obolenja. Infekcija se od mesta začetka širi koncentrično na vse strani in nastanejo velika okrogla eritematozno-skvamozna žarišča s centralnim celjenjem. Žarišča so podobna tistim pri mikrosporiji le da so večja. To obolenje je potrebno zdravit z lokalnim antimikotikom vsaj en mesec. Če pride do kronične ali razširjene oblike pa dodatno še sistemski antimikotik. Običajno se predpiše terbinafin ali itrakonazol.

Tinea capitis

Gre za pogosto dermatofitsko okužbo lasišča, ki je najpogostejša pri otrocih ampak se pojavlja tudi pri odraslih. Največkrat gre za okužbo z dermatofiti iz rodu Trichophyton ali Microsporum, med katerimi T. tonsurans prevladuje kot glavni povzročitelj v Evropi. Okužba se najprej pojavi na roženi plasti kože, po treh tednih pa tudi na laseh.Klinična slika se razlikuje glede na patogenost glive in odziv gostitelja na infekcijo. Lahko se pojavi povrhna tinea lasišča (tinea capitis superficialis), kjer se pojavijo manjša okrogla z luskami pokrita žarišča. Vnetnih znakov skoraj ni in lasje so na tem delu zredčeni, saj se lomijo nekaj mm nad kožo. Druga možna oblika je globoka tinea (tinea capitis profunda). Pri tej nastanejo različno velika vneta žarišča, katere spremljajo folikularne pustule. Še hujši je kerion celsi, ki je najpogosteje posledica okužbe z zoofilnimi dermatofiti. Vidno je karbunklu podobno boleče vnetje iz katerega se izceja gnoj. Lahko pride tudi do sekundarne bakterijske okužbe. Posebna, najredkejša oblika dermatofitne okužbe lasišča je favus, katerega povzroča T. schoenleinii. Danes je v Evropi redka, vendar je povezana s slabimi higienskimi standardi. V lasišču so vidne hife in zračni prostori. Pojavi se debel rumenkast ščitek imenovan scutulum.

Timea capitis
Slika 3: Tinea capitis
Vir slike 3: https://www.altmeyers.org/en/dermatology/tinea-capitis-overview-121405

Za diagnozo je nujen mikološki pregled, ki vključuje tudi pregled z Woodovo svetilko. V primeru, da gre za globoko okužbo, se vzame tudi bris za ugotavljanje patogenih bakterij. Za zdravljenje je najbolj primerna kombinacija sistemskega in lokalnega antimikotika. Sistemsko se predpisuje griseofulvin in terbinafin, lokalno pa kreme in umivanje z antimikotičnim šamponom. V primeru da je okužba tudi bakterijska se priporoča še sistemski antibiotik.

Tinea barbae

Tinea barbae je okužba, ki se pojavlja pri moških po puberteti in vključuje poraščene dele obraza in vratu. Najpogostejša povzročitelja sta zoofilna dermatofita T. verrucosum in T. mentagrophytes. Pogostost bolezni upada, predvsem zaradi boljše higiene pri britju. V splošnem velja za eno najtežje potekajočih glivičnih okužb. Klinična slika je podobna globokim okužbam lasišča. Na koži se pojavljajo vnetne pustule ob dlakah, skupaj z eksudacijami in krastami. Pogosto je lahko pridružen tudi limfadenitis (vnetje lokalnih bezgavk). Dlake izpadejo ali pa se dajo z lahkoto izpuliti. Poleg mikološkega pregleda je za diagnozo potrebno narediti tudi bakterijski bris. Zdravi se z lokalnimi in sistemskimi antimikotiki.

Timea barbare
Slika 4: Tinea barbae
Vir slike 4: https://www.researchgate.net/figure/Case-2-clinical-picture-of-tinea-barbae-caused-by-Trichophyton-benhamiae-Erythematous_fig2_367979378

Tinea faciei

Za razliko od tinea barbae, gre pri tej infekciji za okužbo neporaslih delov kože obraza. Najpogosteje povzročajo okužbe tega dela M. canis, M. gypseum, T. mentagrophytes in T. rubrum. Pri odraslih je najpogostejši antropofilni prenos.  Na obrazu se pojavijo različno velika anularna ali cirkularna eritematozna žarišča, lahko je rob privzdignjen ali pa je vnetni rob odsoten. Klinična slika je lahko precej raznolika, zaradi uporabe kozmetičnih produktov na obrazu, dodatno še otežuje diagnozo, uporaba kortikosteroidov.  Pri manjših žariščih se pogosto uporabljajo zgolj lokalni antimikotiki, če pa je okužba kronična, se nahaja ob robu lasišča ali obrvi pa je potrebno še dodatno dati sistemski antimikotik.

Timea faciei
Slika 5: Tinea faciei, Vir slike 5: BIGSTOCKPHOTO

Tinea inguinalis

Tinea inguinalis je dermatofitna okužba ingvinalne regije, ki jo imenujemo tudi tinea cruris. Okužba se torej lahko nahaja na notranji strani stegna, v ingvinalnih brazdah, pa tudi na spodnjem delu trebuha in zadnjici. Povzročitelji so predvsem antropofilni dermatofiti T. rubrum, T. mentagrophytes in E. floccosum. Okužba se pojavlja povsod po svetu, vendar pogosteje v tropih. Širi se lahko iz glivične okužbe na nogah iste osebe ali iz druge osebe z souporabo brisač. Prvi znak so navadno eritemi in srbečica v dimljah, ki se širijo na stegna in skrotum. Lahko ostanejo unilateralno ali se širijo bilateralno. Z širjenjem okužbe postanejo žarišča na robovih poudarjena, luščeča in lahko se pojavijo vezikule. Za diagnozo običajno zadošča klinična slika in mikološki pregled. Zdravi se z lokalnim antimikotikom vsaj 4 tedne. Pri razširjenih, večmesečnih okužbah se uporabi tudi sistemski antimikotik.

Timea cruris
Slika 6: Tinea cruris, Vir slike 6:https://healthjade.com/tinea-cruris/

Tinea pedis

Tinea pedis je dermatofitna okužba podplatov in medprstnih prostorov noge. Je najpogostejša okužba z glivicami, pogovorno jo imenujemo tudi atletsko stopalo. Okužba je pogostejša pri odraslih, še posebej, če so ti pogosto v kopališčih, telovadnicah ali športnih objektih. Najpomembnejša dejavnika tveganja sta nošenje zaprte obutve in pomanjkanje žlez lojnic. Tinea pedis se pogosto širi tudi na nohte in povzroči onihomikozo. Najpogostejši patogeni, ki povzročajo tinea pedis so T. rubrum, T. mentagrophytes, E. floccosum in T. tonsurans

Poznamo štiri glavne oblike tinea pedis. Najpogosteje se pojavlja interdigitalna okužba, ki se najprej kaže z luščenjem kože med prsti. Na začetku pogosto pacient spregleda okužbo. Pojavi se tudi eritem, erozija kože in ragade. Pogosto se pojavlja tudi srbenje in razširitve na druge dele stopala. Organizem, ki najpogosteje povzroča to obliko je T. rubrum. Možna je tudi dishoriziformna oblika, katera se pojavi na podplatu ali prstih nog in se primarno pojavijo srbeče vezikule na pordeli koži. Te vezikule lahko počijo in se luščijo. Ta tip povzroča T. mentagrophytes. Redkejša je skvamozno-hiperkeratotična oblika, ki je kronična oblika. Na stopalu je koža pordela in zadebeljena s slojem lusk. Lahko pride do bakterijske okužbe. Eritematozno-skvamozna oblika je na hrbtišču stopala kot anularen eritem in se ne razlikuje zelo od tineae corporis.

Timea pedis
Slika 7: Tinea pedis, Vir slike 7: BIGSTOCKPHOTO

Bolezen se običajno potrdi s klinično sliko in mikološkim pregledom, pri skvamozno-hiperkeratotični obliki pa je potrebna še histološka preiskava. Za zdravljenje se uporablja terbinafin ali azolni antimikotik v kremi, gelu ali soluciji. Pri skvamozno-hiperkeratotični obliki tudi keratolitična mazila.

Tinea manuum

Pojem tinea manuum označuje glivično okužbo dlani in medprstnih prostorov. Dermatofiti, ki okužijo to področje so tisti, ki se pojavljajo tudi pri tineae pedis in se pogosto od tam tudi prenesejo. Na začetku se okužba navadno pojavi enostransko in nato razširi na obe strani. Pojavi se difuzno drobno luščenje brez eritema, med prsti se lahko pojavijo erozije. Zdravjenje enako kot pri tinea pedis z lokalnimi antimikotiki.

Timea manuum
Slika 8: Tinea manuum
Vir slike 8: https://dermnetnz.org/topics/tinea-manuum

Tinea unguium (onihomikoza)

Onihomikoza je širši pojem od izraza tinea unguium, saj poleg dermatofitnih okužb nohta v to skupino spadajo tudi druge glive, kot so kvasovke in plesni. Povzročitelji so običajno antopofilni dermatofiti kot so T. rubrum, T. mentagrophytes in E. floccosum. Zdravljenje okužbe je zaradi različnih dejavnikov, kot so dolga obdobja aplikacije zdravila, stranskih učinkov in pogostih ponovitev, precej težavno. V nekaterih primerih predstavlja onihomikoza zgolj kozmetični problem, pri nekaterih pa povzroča bolečine, še posebej pri osebah, ki obremenjujejo mesto s tekom ali drugimi aktivnostmi. Onihomikoza nog naj bi bila prisotna pri kar 8% populacije. Pogostejša je pri starejših, otroci je skoraj nikoli nimajo. Bolezni ožilja, poškodbe nohtov, tesna obutev in sladkorna bolezen pospešujejo nastanek okužbe. Okužbe nohtov nog z glivami so običajno dermatofitne, pri nohtih rok pa so pogostejše okužbe s kvasovkami.

Glede na mesto vstopa v noht delimo onihomikoze v osnovne tri skupine. Distalno-lateralna subungvalna onihomikoza, je najpogostejša in se začne na distalnem ali lateralnem delu nohta. Pri tej obliki noht postane značilno rumenkasto razbarvan in je distalno dvignjen zaradi hiperkeratoze nohta. Z leti se širi na cel noht in noht se lahko lomi. Superficialna (bela) onihonikoza se prične na površju nohta, kjer se vidijo bele lise. Pogosto je vzrok T. mentagrophytes. Proksimalna subungvalna onihomikoza je okužba, ki se začne na proksimalnem delu nohta in se razširi pod vso površino nohta. Običajno se noht belkasto razbarva.  Če je dodatno okužen tudi matriks nohta, gre za totalno distrofično onihomikozo. Nezdravljena okužba nohta je lahko stalen vir okužbe za druge dele telesa in mesto za dodatno bakterijsko okužbo nohta.

Timea unginuum
Slika 9: Tinea unguium (onihomikoza)
Vir slike 9: https://nailknowledge.org/glossary/tinea-unguium

Večina onihomikoz se lahko pozdravi z sistemskimi antimikotiki. Za odrasle je primeren terbinafin, za nohte rok 6 tednov, za noge pa 3 mesece. Za superficialno belo onihomikozo zadošča običajno lokalni antimikotik v obliki kreme. V primeru distalno-lateralne onihomikoze, ki ne presega tretjino površine nohta se uporabljajo antimikotični laki, v kombinaciji s sistemskim zdravljenju.

Preprečevanje glivičnih okužb kože

Glivične okužbe so pogoste in se lahko prenašajo precej enostavno, celo preden se pojavijo prvi simptomi. Ozaveščanje in izobraževanje o glivičnih okužbah kože s pomočjo strokovnih virov in posveta z zdravnikom lahko predstavlja prvi korak k boljšemu razumevanju in zgodnjemu prepoznavanju znakov okužbe. Deljenje znanja o prenosu okužb je še posebej pomembno za ranljive skupine, kot so otroci in ljudje z oslabljenim imunskim sistemom. Vzdrževanje čistega okolja in redno čiščenje skupnih prostorov, kot so šole, vrtci in telovadnice, ter ohranjanje čistoče doma lahko preprečita širjenje okužb in olajšata obvladovanje morebitnih primerov novih okužb. Redno umivanje rok je nedvomno ključno za preprečevanje prenosa mikroorganizmov. Ta navada bi morala postati rutina za vso družino, še posebej za tiste, ki se ukvarjajo s športom ali drugimi dejavnostmi, kjer je stik s površinami in drugimi ljudmi pogost. Nošenje preveč toplih oblačil v vlažnem vremenu je potrebno omejiti, saj lahko toplo in vlažno okolje spodbuja rast glivic na koži. Če se prepoznajo znaki okužbe pri hišnem ljubljenčku, kot so izpuščaji ali izguba dlake, je pomembno, da se obišče veterinarja in se s tem prepreči prenos okužbe na ljudi. Prav tako se odsvetuje deljenje osebnih predmetov z okuženimi posamezniki, kot npr. oblačila, brisače ali športna oprema.

Dominik Škrinjar, študent 6. letnika Splošne medicine na Medicinski fakulteti Univerze v Mariboru