Na lanskih Schrottovih dnevih je mag. Maja Petre, mag. farm., specialistka klinične farmacije iz Centralne lekarne UKC Maribor, že v uvodu poudarila, da prevalenca depresije po svetu narašča in zanjo oboleva že več kot 322 milijonov ljudi. V Sloveniji je leta 2019 antidepresive prejemalo povprečno kar 7 odstotkov populacije. Pojasnila je tudi, kako pomemben je individualen pristop do pacienta, da se mu predpiše zdravilo, ki bo zanj najučinkovitejše in obenem tudi najvarnejše.
Klinični dejavniki pri izboru antidepresiva
V nadaljevanju je mag. Petre spregovorila o prisotnosti sočasnih kliničnih dejavnikov, ki lahko vplivajo na delovanje antidepresiva. Med klinične dejavnike se uvrščajo posebne skupine bolnikov in bolniki s pridruženimi boleznimi, na potek katerih bi lahko izbor antidepresiva pomembno vplival. Najranljivejša skupina bolnikov so otroci in mladostniki. Pri tej skupini bolnikov je prva izbira sicer nefarmakološko zdravljenje s psihoterapijo. Pri odločitvi za zdravljenje z antidepresivi je treba vedeti, da ima le fluoksetin indikacijo za uporabo pri hudi depresivni epizodi pri otrocih in mladostnikih, starejših od 8 let. Sertralin pa je edini primeren za zdravljenje obsesivno-kompulzivne motnje pri otrocih, ki so stari 6 ali več let. Previdnost glede izbire antidepresivov je treba nameniti tudi nosečnicam in doječim materam. V času nosečnosti so prva izbira citalopram, escitalopram ter sertralin, v času dojenja pa sta najprimernejša sertralin in paroksetin, saj se najmanj izločata v mleko. Tretja skupina depresije, ki se v določenih vidikih razlikuje od depresije pri odrasli populaciji, je depresija pri starostnikih.
Kronična ledvična okvara ali jetrna okvara in antidepresivi
Staranje ima pomemben vpliv tudi na farmakokinetiko določenih antidepresivov – podaljša se njihov razpolovni čas, zmanjša očistek ter poviša koncentracija v krvi. Ravno zato je treba biti pri povečevanju odmerkov previden, zlasti pri citalopramu, escitalopramu, paroksetinu, duloksetinu, mirtazapinu, vortioksetinu in trazodonu. Agomelatin je kontraindiciran pri starosti nad 75 let, ker se začne pretirano kopičiti v starosti. Pri bolnikih s kognitivnim upadom se izogibamo zdravil, ki imajo močan antiholinergičen učinek, ki lahko pospešuje kognitivni upad. To pa so triciklični antidepresivi in paroksetin.
Posebna skupina ljudi so tudi bolniki s kronično in končno ledvično okvaro ter z jetrno okvaro. Okvara ledvične in/ali jetrne funkcije pomembno vpliva na farmakokinetiko in farmakodinamiko posameznih antidepresivov, zato je treba pri predpisovanju upoštevati previdnostne ukrepe. Trije antidepresivi, ki se jih je treba izogibati, so: duloksetin (pri hudi ledvični in jetrni okvari), sertralin in agomelatin (pri hudi jetrni okvari).
Treba je omeniti še bolezni, pri katerih se z izbiro antidepresivov lahko poslabša sam potek bolezni. Tako se je pri bolnikih z znano anamnezo epilepsije treba nujno izogniti uporabi bupropiona ali tricikličnega antidepresiva, saj zvišata prag za sprožitev epileptičnih napadov. Tricikličnih antidepresivov se prav tako ne sme predpisati bolnikom z motnjami srčnega ritma. Pri bolnikih s povišano telesno težo in s sladkorno boleznijo je prepovedana uporaba mirtazapina, ki lahko še dodatno poslabša metabolni sindrom.
Interakcija z predpisanimi zdravili: analgeizija, zaviralci protonske črpalke
Antidepresivi so zdravila, ki se zelo intenzivno metabolizirajo preko jetrnih encimov, kar lahko povzroči več interakcij. Antidepresivi delujejo tudi kot inhibitorji citokromov, to pa pomeni, da bodo vplivali na metabolizem drugih zdravil. Številne interakcije so lahko tudi kompleksne in vključujejo tako farmakodinamski kot farmakokinetični nivo delovanja.
Mag. Petre je predstavila klinično najpomembnejše interakcije, ki so v vsakodnevni praksi tudi najpogostejše. Pri bolnikih, ki istočasno jemljejo antidepresive in analgetike, se klinično pomembne farmakokinetične interakcije pojavijo le pri uporabi opiatnih analgetikov. Ob uporabi oksikodona, buprenorfina in tramadola v kombinaciji s šentjanževko, ki inducira njihov metabolizem preko encima CYP3A4 do aktivnih metabolitov se lahko pričakuje povečano analgezijo. Kombinacija fentanila in metadona s šentjanževko, kjer ne nastajajo aktivni mataboliti, pa vodi v slabšo analgezijo.
Antidepresivi in zaviralci protonske črpalke
Pomembno je tudi opozoriti na interakcijo med antidepresivi in zaviralci protonske črpalke. Ta interakcija je pomembna predvsem pri krhkih starostnikih, ki so bolj ranljivi tudi za pojav hiponatriemij ali krvavitev. Petdnevno sočasno jemanje 30 mg emeprazola in 20 mg escitaloprama lahko povzroči povečanje AUC escitaloprama za 51 odstotkov. Kombinacija poveča tveganje za podaljšanje QTc-intervala in hiponatriemije, slednje lahko povzročajo tako antidepresivi kot tudi zaviralci protonske črpalke.
Tudi kajenje poveča aktivnost jetrnega encima CYP1A2 glede na obseg kajenja tudi do trikrat. Agomelatin, duloksetin in mirtazapin so tisti antidepresivi, pri katerih se koncentracija v krvi pri kadilcih v primerjavi z nekadilci zmanjša tudi za 30–50 odstotkov. Pomembno je tudi opozoriti na obraten učinek – če kadilci prenehajo s kajenjem, se koncentracija duloksetina lahko dodatno dvigne, kar privede do neželenih učinkov.
Pri kombinaciji antidepresivov in antibiotikov se odsvetuje sočasno jemanje duloksetina in ciprofloksacina, ki inhibira presnovo duloksetina preko encima CYP1A2. Kombinacija lahko poveča tveganje za serotoninski sindrom.
Neželeni učinki zdravil pri bolnikih z rakom so posledica interakcij med zdravili. Ena takšnih klinično pomembnih interakcij je tamoksifen. Njegov metabolizem poteka s presnovo do aktivnega metabolita preko izoencima CYP2D6, ki ima 100-krat večjo jakost delovanja na estrogenski receptor kot sam tamoksifen. Sočasna uporaba antidepresivov, ki so močni ali zmerni inhibitorji CYP2D6, se zato odsvetuje.
Neželeni učinki pri jemanju antidepresivov
Adherenca jemanja antidepresivov je podobna kot pri drugih zdravilih za zdravljenje kroničnih bolezni. Zelo zgovoren podatek je, da kar od 30–60 odstotkov bolnikov antidepresiv opusti v prvih treh mesecih. To obdobje pa je ključno za dosego polnega delovanja antidepresivov, zato je pomembno, da se upošteva čim več dejavnikov, ki vplivajo na odločitev bolnika za jemanje antidepresiva.
»Izbira antidepresiva je odvisna od tega, ali je imel bolnik že izkušnjo z neželenimi učinki, in se želimo temu izogniti. Lahko ima bolnik težave že same po sebi (neurejeno prebavo), v tem primeru bomo izbrali antidepresiv, ki tega ne bo povzročal. Zelo pomembno je, da se z bolnikom pogovorimo tudi o prehodnih morebitnih neželenih učinkih zdravila in mu pojasnimo, da bodo simptomi v nekaj dneh minili. Za prepoznavanje ciljno specifičnih neželenih učinkov imamo na voljo tudi vprašalnike. Zelo učinkoviti so pri bolnikih s spolno disfunkcijo, ker lažje prepoznamo njegove težave kot z neposrednimi vprašanji. Poleg neželenih učinkov in resnosti njihovih simptomov pomislimo tudi na interakcije z drugimi zdravili, kompleksnost režima jemanja, prisotne kognitivne motnje, sočasne duševne bolezni in stigme. Skratka, poskušamo resnično izbrati čim bolj osebni pristop pri svetovanju bolniku,« je pomembnost pristopa pri predpisovanju antidepresivov v zaključku poudarila mag. Petre.
