Novost v zdravljenju: blagodejni vpliv na ledvica

Da gre za prelomno raziskavo, ki v pristopu obravnave sladkorne bolezni že prinaša premike, govori tudi podatek, da je na področju srčnožilne medicine le malo študij, ki bi uspele znižati smrtnost za tretjino. Empagliflozin tako kot druga zdravila iz skupine zaviralcev SGLT 2 delujejo v ledvicah in se jih lahko kombinira z zdravili iz drugih skupin, tudi z inzulinom. Zaradi diuretičnega delovanja se zmanjša krvni tlak, bolniki shujšajo, kar ima ugoden učinek na zmanjšanje inzulinske rezistence ali izboljšanje občutljivosti tkiv na inzulin, zmanjšanje telesne teže pa tudi ugodno vpliva na zmanjšanje dejavnikov tveganja za srčno – žilne bolezni. Obstajala je bojazen, da bo velika količina sladkorja izločenega z urinom negativno vplivala na ledvica, ki je že tako pogosto prizadeta pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, se je zgodilo  nasprotno – zdravilo je nakazalo zaščitni ledvični učinek. 

Pomembno je, da pričnemo z empagliflozinom zdraviti čim bolj zgodaj oziroma v času začetne diabetične okvare ledvic in ne v napredovali stopnji.

Izsledkom, ki so pokazali na visoko, 38 odstotno znižanje umrljivosti zaradi srčnožilnih dogodkov, za 35 odstotno relativno znižanje tveganja za hospitalizacijo zaradi popuščanja srca in za 32 odstotno znižanje tveganja za umrljivost pri bolnikih, ki so prejemali zdravilo empagliflozin v primerjavi s kontrolno skupino, ki je prejemala samo standardno zdravljenje pa se že pridružujejo novi.Zadnje analize raziskave Empa-Reg Outcome, objavljene konec junija letos pa so pokazale dodatno dobrobit za bolnike s sladkorno boleznijo, preučevano zdravilo empagliflozin namreč ugodno vpliva tudi na ledvica, kar je pri zdravljenju sladkorne bolezni velikega pomena. O pomenu zdravljenja sladkorne bolezni s posebnim ozirom na zdravje ledvic bolnikov smo se pogovarjali z doc. dr. Andrejo Marn Pernat, dr. med. Iz Kliničnega oddelka za nefrologijo Interne klinike UKC Ljubljana.

Kakšna je povezava med ledvicami in SB?

Nastanek diabetične ledvične bolezni sproži dolgoletno zvišana glukoza v krvi. Prvi znak ledvične okvare je nenormalno razširjena aferentna arteriola, ki vodi kri v ledvično telesce glomerul, s posledično zvišanim tlakom v tem glomerulu, ki vzdržuje povečano filtracijo. Temu se pridružijo strukturne spremembe ledvičnega tkiva, pojavi se albuminurija, nato proteinurija. V ledvičnih telescih se sprožijo vnetni procesi in brazgotinjenje, zmanjševati se prične ledvično delovanje, krvni tlak se zviša. Doslej smo napredovanje diabetične ledvične bolezni poskušali upočasniti z ureditvijo sladkorne bolezni, z znižanjem krvnega tlaka in med zdravili izbrali tiste, ki dodatno ščitijo ledvica kot so ACE zaviralci in zaviralci angiotenzinskih receptorjev. Izgleda, da nismo dovolj uspešni, saj dobrih 2000 Slovencev potrebuje kronično nadomestno zdravljenje zaradi končne ledvične odpovedi, ki jo kar v 27% povzroči sladkorna bolezen. V ZDA je še slabše, med dializnimi bolniki je celo več kot 40% diabetikov.

Novo zdravilo varuje ledvica neposredno Z najnovejšo raziskavo so dokazali, da je pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 zdravljenje z zaviralcem SGLT2 omililo albuminurijo, upočasnilo upadanje hitrosti glomerulne filtracije in napredovanje diabetične ledvične bolezni do končne odpovedi ledvic.

Kakšni so najnovejši podatki glede povezave zdravljenja SB z empagliflozinom in ledvicami?

Empagliflozin zmanjša koncentracijo krvnega sladkorja tako, da zavira delovanje prenašalca za natrij in glukozo (SGLT2) v v zgornjih ledvičnih kanalčkih (proksimalnih ledvičnih tubulih) in s tem vsrkavanje glukoze nazaj v kri. Poveča pa se izločanje glukoze in tudi soli s sečem. To v naslednjem odseku ledvičnih kanalčkov zaznajo posebni receptorji, ki preko tubuloglomerulnega odziva povrnejo normalni tonus prej omenjene prekomerno razširjene aferentne arterije, zato se zmanjšata tlak v ledvičnem telescu-intraglomerulna hipertenzija, in od njega odvisna hiperfiltracija v ledvicah. To ščiti ledvično delovanje, saj vemo, da povečano izločanje albuminov in ostalih beljakovin vodi v diabetično ledvično okvaro s slabšanjem delovanja ledvic.

Z najnovejšo raziskavo so dokazali, da je pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 zdravljenje z zaviralcem SGLT2 omililo albuminurijo, upočasnilo upadanje hitrosti glomerulne filtracije in napredovanje diabetične ledvične bolezni do končne odpovedi ledvic. Tudi ko so upoštevali ugodne učinke empagliflozina na znižanje sistoličnega krvnega tlaka in telesne teže ter boljšo urejenost sladkorne bolezni, se je izkazalo, da empagliflozin verjetno varuje ledvica tudi neposredno, saj se je albuminurija dodatno zmanjšala.  

Kakšna so vaša pričakovanja v zdravljenju SB z empfagliflozinom in kako menite, da se bo to odražalo v praksi – pri nas in v tujini?

Pričakujem, da smo z empagliflozinom dobili zdravilo, s katerim bomo lahko dodatno zaščitili ledvica pred sladkorno boleznijo. V prvi vrsti bi ga predpisali bolnikom, ki ne prenašajo edinega sedanjega zaščitnega zdravila, to je zaviralca renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema. Pri najbolj ogroženih bolnikih bi bila morda koristna dvojna zaščita skupaj z ACE zaviralcem ali sartanom, vendar za to zaenkrat nimamo dokazov. Prav tako ne vemo natančno, do katere mere mora biti ohranjeno delovanje ledvic, da zaviralec SGLT2 še varuje. Zato je pomembno, da pričnemo z empagliflozinom zdraviti čim bolj zgodaj oziroma v času začetne diabetične okvare ledvic in ne v napredovali stopnji.

Izsledki Empa-Reg Outcome raziskave so se že odrazili v spremembi smernic za obravnavo akutnega in napredovalega srčnega popuščanja , ki so bile prvič objavljene na letnem srečanju Evropskega združenja za srce (ESC).

Ali menite, da drži trditev, da se algoritmi zdravljenja sladkorne bolezni spreminjajo in da je na obzorju pomembna sprememba v zdravljenje sladkorne bolezni?

Na to vprašanje bomo dobili odgovor s prospektivnimi raziskavami, ki bodo preučile, ali lahko s tem zdravilom resnično spremenimo potek ledvične bolezni pri bolnikih s sladkorno boleznijo.

Bolniki s sladkorno boleznijo imajo 2 -4 krat višje tveganje za srčnožilno smrt kot zdravi ljudje, več kot 60 odstotkov vseh smrti pri bolnikih s SB2 je povezano s srčnožilnimi obolenji je s podatki podkrepil trdno povezavo med  sladkorno boleznijo in srčnožilnimi boleznimi prof. Zlatko Fras na strokovnem srečanju v začetku letošnjega maja na Bledu. Številni bolniki s sladkorno boleznijo imajo običajno več dejavnikov tveganja za srčnožilne-bolezni in sama  sladkorna bolezen »odtehta« za 3–4 klasične dejavnike tveganja pa je v intervjuju za našo revijo povedal diabetolog Andrej Završnik.

Podrobneje o raziskavi: EMPA REG OUTCOME

V dvojno slepi raziskavi EMPA-REG OUTCOME so sodelovali diabetiki z visokim tveganjem za nastanek srčnožilnih obolenj, ki so prejemali vso standardno terapijo za sladkorno bolezen in ostala pridružena bolezenska stanja so želeli proučiti kakšen vpliv ima dodatek empagliflozina (10 in 25 mg) k obstoječi antidiabetični terapiji v primerjavi s placebom pri bolnikih s SB2 z visokim tveganjem za SŽ ogroženost ob sicer običajni zdravniški oskrbi. Izvajana je bila v 590 bolnišnicah, v 42 državah in 6 celinah, odgovarjalo pa je 7020 bolnikov.

Rezultati raziskave EMPA-REG OUTCOME, ki so bili objavljeni na srečanju diabetologov (EASD 2015) so bili osupljivi: relativno tveganje za srčno-žilno smrt je zmanjšalo za 38 odstotkov, relativno tveganje za smrt iz kateregakoli razloga za 32 odstotkov, relativno tveganje za hospitalizacijo zaradi odpovedi srca pa za 35 odstotkov.

Foto: Bigstock