Novosti pri zdravljenju možganske kapi pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo

Atrijska fibrilacija (AF) je najpogostejša motnja srčnega ritma, ki povzroči nastanek ishemične možganske kapi. Strdki, ki nastanejo ob AF, so po navadi veliki, zato so možganske kapi pri bolnikih z AF pogosteje obsežnejše in posledice kapi večje kot pri bolnikih, ki AF nimajo. Nastanek možganske kapi je nenaden in pri bolnikih, ki imajo AF, pogosto vodi v hudo invalidnost. Pri ljudeh, starejših od 75 let, je AF prisotna pri več kot 10 odstotkih populacije in dodatno narašča s starostjo.

Na delovanje varfarina vplivajo hrana in druga zdravila, zato so potrebne redne kontrole njegove aktivnosti (protrombinski čas) in prirejanje odmerka. Foto: Bigstock

Pri bolnikih z AF lahko nastanek ishemične možganske kapi preprečimo z antikoagulacijskimi zdravili. Še pred manj kot 10 leti smo imeli na voljo zelo omejen izbor antikoagulacijskih zdravil. Uporabljali smo antagoniste vitamina K, in sicer najpogosteje varfarin. Na delovanje varfarina vplivajo hrana in druga zdravila, zato so potrebne redne kontrole njegove aktivnosti (protrombinski čas) in prirejanje odmerka.

Danes so pri bolnikih, ki imajo AF, zdravila prvega izbora tako imenovana neposredna peroralna antikoagulacijska zdravila (NOAK). NOAK so varnejši in učinkovitejši v primerjavi z varfarinom. Pri zdravljenju z NOAK kontrole krvi niso potrebne, ker je terapevtska koncentracija v krvi zelo stabilna in ne niha. Odmerek NOAK se med zdravljenjem navadno ne spreminja. Večina bolnikov ima standardni odmerek, nekateri pa zaradi starosti, okrnjene ledvične funkcije ali nizke telesne teže potrebujejo znižani odmerek.

Antikoagulacijska zdravila predstavljajo problem pri zdravljenju akutne ishemične možganske kapi s trombolizo.

Prvi NOAK smo v Slovenji dobili leta 2012, in sicer dabigatran, v letu 2013 je bil odobren rivaroksaban, nato še istega leta apiksaban. V tujini in Sloveniji število uporabnikov NOAK hitro narašča in NOAK nadomeščajo uporabo varfarina.

Lahko kljub rednemu jemanju NOAK nastopi ishemična možganska kap?

Zapleti zdravljenja z NOAK so precej redki, a se lahko razvijejo. Z nevrološkega vidika sta zapleta zdravljenja ishemična možganska kap in krvavitev v možganovino. Nekako do dva odstotka bolnikov, ki prejemata NOAK, vseeno doživita ishemično možgansko kap. Ta odstotek bolnikov je seveda bistveno manjši, kot če bolniki z AF antikoagulacijskega zdravljenja ne bi prejemali.

Če bolnik z AF ne prejema nobenih antikoagulacijskih zdravil, je namreč verjetnost za razvoj ishemične možganske kapi od 6 do 18 odstotkov letno. Pojavnost krvavitve v možganovino je še bistveno redkejši zaplet kot razvoj ishemične možganske kapi. Čeprav redek (manj kot 0,5 odstotka bolnikov), je seveda zelo resen zaplet, vendar smrtnost in invalidnost teh bolnikov nista bistveno drugačni kot pri bolnikih s spontano možgansko krvavitvijo.

Pomembno je torej, da pri bolnikih ugotovimo prisotnost AF, kar v večini primerov pokaže že EKG-posnetek, in da jih ustrezno zdravimo. Tako preprečimo številne možganske kapi.

Zdravljenje akutne ishemične možganske kapi

Ob ishemični možganski kapi strdek v arteriji ustavi dotok krvi in področje možganov, ki ga prehranjuje prizadeta arterija, odmre. Če strdek dovolj zgodaj odstranimo iz arterije in ponovno vzpostavimo pretok, lahko preprečimo ali zmanjšamo škodo, ki je nastala zaradi prekinjenega pretoka. Osnovno zdravljenje ishemične možganske kapi je raztapljanje krvnih strdkov oziroma tromboliza. Zdravilo se aplicira v veno in po žilnem sistemu pride do strdka, ki ga nato večinoma raztopi.

Uspeh zdravljenja akutne ishemične možganske kapi je bistveno boljši, če so bolniki zdravljeni z NOAK, kot če niso prejemali antikoagulacijskih zdravil.

Uspeh zdravljenja z raztapljanjem je odvisen od velikosti strdka in časa od zapore arterije do trombolize. Pomembna je vsaka minuta, saj je raztapljanje strdka učinkovito le štiri ure in pol od nastopa ishemične možganske kapi; po tem času tromboliza ni več učinkovita in se zato ne izvaja. V teh primerih so tudi posledice hujše, kot bi bile ob raztopitvi strdka. Zdravljenje s trombolizo je primerno za vse vrste ishemične možganske kapi in ga lahko izvajamo v vseh perifernih bolnišnicah, ki imajo na voljo računalniško tomografijo (CT) glave.

V zadnjih letih je na voljo še nova metoda, in sicer mehansko odstranjevanje strdkov. Kadar pri bolniku ugotovimo, da ima zaprto veliko možgansko arterijo, lahko strdek s posebno tehniko s pomočjo žic, ki jih vstavijo neposredno v arterije in pripeljejo do strdka, tega odstranijo. Tako imenovano mehanično rekanalizacijo izvajajo interventni nevroradiologi in je učinkovitejša pri odstranjevanju velikih strdkov, pri zapori manjših arterij pa ne pride v poštev, ker tehnično ni izvedljiv.

Zdravljenje akutne možganske kapi pri bolniku na NOAK

Antikoagulacijska zdravila predstavljajo problem pri zdravljenju akutne ishemične možganske kapi s trombolizo. Ta je mogoča samo takrat, kadar bolnik v krvi nima prisotnega antikoagulacijskega zdravila oziroma kadar je aktivnost koagulacijskega sistema v krvi pri bolniku normalna. V nasprotnem primeru bi lahko tromboliza ob motenem koagulacijskem sistemu povzročila nevarne krvavitve.

Bolniku, ki prejema NOAK, lahko strdek odstranimo mehanično, vendar le, če je zaprta velika možganska arterija in če bolnik pride dovolj zgodaj v center, ki tak način zdravljenja izvaja.

Pri bolnikih, ki prejemajo NOAK, je mogoče zdravljenje s trombolizo, kadar z natančnimi laboratorijskimi testi dokažemo, da zdravilo ni prisotno v krvi ali če bolnik prejme protiučinkovino pred zdravljenjem s trombolizo. Protiučinkovina je trenutno na voljo samo za dabigatran. Z njo zelo hitro izničimo učinek antikoagulacijskega zdravila. Protiučinkovina za preostala dva NOAK je dostopna le v ZDA in nekaterih evropskih državah.

Pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo lahko nastanek ishemične možganske kapi preprečimo z antikoagulacijskimi zdravili.

Na oddelku za nevrologijo UKC Ljubljana vodimo anonimen register bolnikov, ki so prejeli protiučinkovino za dabigatran. Tako lahko natančno spremljamo izide in zaplete zdravljenja. Dozdajšnja analiza rezultatov zdravljenja bolnikov na dabigatranu s trombolizo po aplikaciji protiučinkovine je pokazala izjemno dober uspeh zdravljenja teh bolnikov. Kar 84 odstotkov bolnikov je bilo po dveh mesecih samostojno pokretnih. Zelo dober uspeh zdravljenja bolnikov na dabigatranu, ki so bili zdravljeni s protiučinkovino in nato trombolizo, v svojih objavah navajajo tudi strokovnjaki iz drugih držav (Nemčija, Avstrija, Češka).

Zdravljenje pri bolnikih na NOAK učinkovitejše

Podatki iz literature in tudi naši izsledki kažejo, da je uspeh zdravljenja akutne ishemične možganske kapi bistveno boljši, če so bolniki zdravljeni z NOAK, kot če niso prejemali antikoagulacijskih zdravil. Seveda ne smemo pozabiti, da je pogostost ishemičnih možganskih kapi pri bolnikih, ki so zdravljeni z NOAK, veliko nižja kot pri bolnikih, ki zdravil ne jemljejo.

Študije, ki so bile opravljene v zadnjih letih, in tudi naše raziskave nakazujejo, da se strdki, ki nastanejo ob prisotnosti NOAK, razlikujejo v svojih strukturnih in biokemičnih lastnostih. Takšni strdki so dovzetnejši za trombolizo in je zato tudi uspeh zdravljenja boljši. Potekajo še raziskave, ki bodo omenjene lastnosti strdkov natančno preučile, kar bo prispevalo k boljšemu razumevanju mehanizmov trombolize pri teh bolnikih in mogoče še k dodatnim izboljšavam.

PUSTITE KOMENTAR

Prosimo vpišite svoj komentar!
Prosimo vpišite svoje ime tukaj