Avtor: D. M.
Medicina dožilvlja prelomno odkritje, ki že spreminja zdravljenje melanoma, kmalu pa mogoče tudi številnih drugih onkoloških obolenj. Imunoterapija s pembrolizumabom je že na voljo bolnikom v EU in ZDA, pri nas zaenkrat še v programu t.i. sočutne rabe. Zdravilo se je v ključni raziskavi KEYNOTE-6 izkazalo tako dobro, da so študijo zaradi etičnih pomislekov, glede zdravljenja bolnikov s primerjalnim zdravilom, ki je pokazal izrazito slabše rezultate, predčasno prekinili.
Melanom je najbolj napadalna vrsta kožnega raka. Značilna zanj je neobvladana rast celic, ki izdelujejo kožno barvilo. Na koži se pojavi nenadoma, brez opozorila, lahko pa se razvije tudi na obstoječem znamenju. Odkrit pravočasno, je eden najbolj ozdravljivih rakavih tumorjev.
Pojavnost melanoma
Skupna pojavnost melanoma še vedno narašča. Vsako leto zboli za nemelanomskim rakom dva do tri milijonov svetovnega prebivalstva, približno 132.000 jih ima diagnozo melanoma. Organizacija združenih narodov poroča, da je rak kože, predvsem melanom, v hitrem naraščanju, še posebej v državah, kjer je večina prebivalstva belopolta.
Podatki za Slovenijo
V Sloveniji letno zboli približno 500 bolnikov, njihovo število pa se povečuje na vsakih šest do deset let. Živih bolnikov z melanomom je med 4000 in 5000 (leta 2011 je bilo 4.598 bolnikov). Ocenjeni petletni delež preživetja pri napredovalem metastatskem melanomu (IV. stadij) je nizek in znaša med 15 do 20 odstotkov.
Melanom se razvije najpogosteje pri mladih odraslih, bolj dovzetne zanj so mlajše ženske. Pred 45. letom je pojavnost melanoma pri ženskah večja kot pri moških. Kasneje pa se statistika spremeni; do 60. leta je delež melanoma pri moških več kot dvakrat tolikšen kot pri ženskah, do 80. leta se tveganje pri moških potroji.
Pri ženskah se najpogosteje pojavi na nogah, zelo pogosto tudi na vratu in obrazu, pri moških je najpogostejši vznik melanoma na trupu (hrbet in prsni koš).
 |
Samopregledovanje je nujno
Nujno je pravočasno prepoznavanje spremenjenih kožnih znamenj, oziroma nastanek novih, ter takojšnje posvetovanje pri zdravniku. Stroka je enotna, da bi samopregledovanje moralo postati redna praksa, saj le preventiva povečuje možnosti preživetja. Enkrat mesečno je potrebno natančno pregledati telo, tudi na težje dostopnih mestih, kot sta lasišče in intimni predeli telesa.
Kakšno je maligno kožno znamenje?
Najbolj učinkovita prepoznavanja melanoma je metoda ABCDE, ki nazorno pokaže, na katere spremembe pri znamenju moramo biti pozorni.
Maligno kožno znamenje je asimetrično, večbarvno (od svetlorjave do črne), velikokrat nepravilne oblike z izrastki ter večje od 6 mm. Posebna pozornost je potrebna prav glede spremembe velikosti že obstoječega znamenja, njegovo povečanje je lahko znak za alarm.
V napredovali fazi melanom lahko zaseva v notranje organe in ogrozi življenje bolnika. Zdravljenje je najbolj uspešno, če je debelost malignega kožnega znamenja manjša od 1 mm. V Sloveniji je bila srednja vrednost debeline primarnih tumorjev na prelomu stoletja 3,4 mm, medtem ko so ponekod v EU s preventivnimi programi že v začetku 80.-tih, melanom ob odkritju že uspeli zmanjšati pod 1mm. Zadnja leta pa so tudi pri nas pogostejši bolniki, ki pridejo na pregled v fazi, ko obarvana sprememba kože še klinično ni izraziteje zadebeljena in ne povzroča nobenih težav (pod 0,8 mm).
Zdravljenje melanoma
Zdravljenje se začne s kirurško odstranitvijo tumorja na koži. Če je ta zelo debel, sledi biopsija varovalne bezgavke in po potrebi tudi njena odstranitev. Pri bolnikih z zasevki v bezgavkah se doda adjuvantno zdravljenje z interferonom. Sledi zdravljenje z braf inhibitorji oziroma imunoterapijo (do nedavnega z ipilimumabom).
Prelomni pristop v zdravljenju
Po novem imajo bolniki z napredovalim melanomom, ki se ga ne da odstraniti z operacijo, ali razsejanim melanomom novo možnost zdravljenja z imunoterapevtskim zdravilom pembrolizumab.
Zdravilo predstavlja revolucijo v zdravljenju melanoma, saj pacientu ne le podaljša življenje, ampak pri nekaterih bolnikih celo pripelje do zazdravitve.
Izsledki randomizirane ključne študije KEYNOTE-006, ki so bili pred kratkim predstavljeni na letnem srečanju Ameriškega združenja za raziskovanje raka (American Association for Cancer Research – AACR) in objavljeni v reviji New England Journal of Medicine, so namreč pokazali, da je pembrolizumab pri zdravljenju inoperabilnega napredovalega melanoma dosegel statistično značilno boljše preživetje brez napredovanja bolezni, celokupno preživetje in celokupni delež odziva kot primerjano zdravilo (ipilimumab).
Zdravilo pembrolizumab (keytruda)
– je humanizirano monoklonsko protitelo, ki prepreči vezavo PD-1 in njegovih ligandov PD-L1 in PD-L2.
Razlaga:
Človekove imunske celice imajo oprijemališča – receptorje PD-1, nanje se s posebnimi vezmi (PD-L1, PD-L2) pritrdijo rakave celice in in na ta način zavrejo delovanje imunskih celic. Novo zdravilo deluje tako, da se veže na receptor PD-1 in prepreči vezavo, oziroma pritrditev rakavih celic oziroma delovanje ligandov nanj. Tako odpravi po poti PD-1 posredovano zavrtje imunskega odziva, vključno z imunskim odzivom proti tumorju.
Delovanje zdravila
Pri regulaciji imunskega sistema obstaja kar nekaj nadzornih točk, preko katerih lahko vplivamo na imunski sistem. Ena od teh je receptor za programirano celično smrt PD-1. Rakaste celice imajo ligand, ki se veže na ta receptor, tako imenovan PD-L1 oz PD-L2. Prek nadzornega mesta PD-1 lahko tumor blokira imunski sistem, ki tako postane manj aktiven, in ne brani več pred rakavimi celicami. Zato so strokovnjaki začeli raziskovati, kako tumorskim celicam preprečiti, da bi poslabšale imunski sistem in njegovo delovanje. Če na receptor PD-1 delujemo s protitelesom, ali če protitelo vežemo na ligand, in s tem preprečimo, da bi se ligand vezal na receptor, preprečimo deaktivacijo imunskega sistema, ki tako ostane aktiven.
 |
Indikacija in odmerjanje:
Zdravilo je namenjeno za zdravljenje odraslih bolnikov z napredovalim (inoperabilnim ali metastatskim) melanomom; bolnik ga prejema v odmerku
2 mg/kg (v 30-minutni intravenski infuziji vsake tri tedne).
Neželeni učinki:
Najpogostejši neželeni učinki so bili: utrujenost, kašelj, navzea, srbenje, izpuščaj, zmanjšanje teka, zaprtost, artralgija in driska.
Raziskovanje učinkovitosti zdravila pri drugih vrstah rakov:
Z zdravilom pembrolizumab poteka več kot 85 kliničnih preskušanj pri več kot 30 vrstah tumorjev in na več kot 14.000 bolnikih – tako v monoterapiji kot v kombinaciji z drugimi zdravili.
 Tu si lahko ogledate video intervju s Izr. prof. dr. Janjo Ocvirk, vodjo na internističnem oddelku Onkološkega inštituta v Ljubljani. |
Izbrane izjave onkologov o imunoterapiji s pembrolizumabom
Izr. prof. dr. Janja Ocvirk: »Rezultati so obetavni.«
»Predčasno končana študija KEYNOTE-006, v kateri so primerjali zdravilo pembrolizumab z ipilimumabom pri bolnikih z napredovalim kožnim melanomom, je pokazala nadvse obetavne izide. Pembrolizumab je namreč statistično pomembno izboljšal celotno preživetje in obdobje brez napredovanja bolezni, boljši pa je bil tudi odgovor na zdravljenje. Gre za prvo zdravilo iz skupine zaviralcev receptorja PD-1, ki je podaljšalo preživetje, v primerjavi s standardno imunoterapijo zdravljenja napredovalega melanoma. Zdravljenje je spremljala tudi manjša pogostost neželenih učinkov,« je povedala izr. prof. dr. Janja Ocvirk, dr. med., specialistka internistka z Onkološkega inštituta, in dodala: »Pembrolizumab je dostopen na Onkološkem inštitutu v Ljubljani v okviru tako imenovanega programa sočutne uporabe za bolnike z napredovalim melanomom po izčrpanem standardnem zdravljenju metastatskega melanoma.«
»Prihod takega zdravila je pomemben, ker je to bistveno učinkovitejše zdravljenje, kot smo ga imeli. Daje zelo dobre odgovore na zdravljenje, podaljša preživetje, izboljša kakovost življenja teh bolnikov. Bolnikom prinaša novo upanje na daljše življenje, pri nekaterih pa dosegamo celo zazdravitve,« je še dodala prof. Janja Ocvirk.
Prof. Ron Dunbar: »Revolucija v zdravljenju melanoma«
»Celo najbolj skeptični onkologi ob takšnih izidih rečejo le ‘vau’. Gre za najinovativnejša zdravljenja, ki smo jim priča v zadnjih desetletjih, če ne celo kadar koli. Gre za revolucijo, ki se razvija 25 let. Že pri majhnem številu pacientov imamo namreč jasen dokaz, da imunski sistem lahko uniči raka. Vzrok, da sem tako navdušen, je v tem, da sem leta spremljal razvoj, ki se zdaj uresničuje,« pravi profesor imunologije na Univerzi v Aucklandu Rod Dunbar.
Dr. Antoni Ribas: »Nobenih negativnih učinkov«
»Pri zdravljenju s pembrolizumabom velika večina, vsaj 80 odstotkov pacientov, niti ne občuti kakršnega koli negativnega učinka,« pravi dr. Antoni Ribas, profesor iz UCLA.
- Preživela bolnica z melanomom Kathy Thomas pripoveduje svojo zgodbo o zdravljenju raka.
Aprila 2011 so Kathy Thomas diagnosticirali melanom. Raka so našli na jetrih in levi dojki. Bila je na številnih zdravljenjih, ki naj bi ustavila napredovanje melanoma; med njimi so nekatera delovala, a ne popolnoma. »Bilo je izjemno utrujajoče. Vse je predstavljalo velik napor. Izgubljala sem kilograme, skoraj vsak dan sem bruhala, redčili so se mi lasje. Bila sem popolnoma brez moči. Na eni točki sem pristala na invalidskem vozičku, tako zelo bolna sem bila,« pripoveduje K. Thomas.
Septembra so ji odstranili levo dojko, kar je pomagalo pri številnih simptomih. Leta 2012 pa je spoznala dr. Antonia Ribasa iz UCLA, ki jo je seznanil s študijo o zdravilu, ki je zaviralec PD-1. »Takoj mi je pojasnil, da gre za preizkušanje, in povedal, kakšne so lahko posledice. Seveda sem bila skeptična in sprva odločena, da zdravljenja ne preizkusim,« pravi Kathy Thomas. A se je pozneje zdravljenje tako spremenilo, da se je odločila za terapijo z zaviralcem PD-1. »Dejala sem si, da sem tega zmožna in da si želim preživeti. Če imam kakršno koli možnost, kot je dejal dr. Ribas, da mi bo zdravilo pomagalo in napadlo vsaj rakave celice, bom preizkusila,« pripoveduje in dodaja, da si ni dovolila, da jo bolezen premaga.
Povrnila sta se ji moč in tek, ni več na vozičku. »Imam veliko srečo in nimam nobenih stranskih učinkov.« Zdaj veliko bere, potuje in preživlja čas s svojim vnukom. »Uživam življenje,« strne Kathy Thomas.
Na tej povezavi si lahko ogledate Kathyjino pričevanje, ki je nastalo tri leta po prvi diagnozi.
