Preprečimo kronično ledvično odpoved

V zadnjih letih se je na področju zdravljenja bolezni ledvic zgodilo veliko novega, kar omogoča bolnikom boljšo kakovost življenja z boleznijo in zdravstvenim delavcem olajša vodenje teh bolnikov. O tej tihi bolezni ledvic smo se pogovarjali s specialistko družinske medicine iz Zdravstvenega doma Ljubljana in predavateljice na MF v Mariboru prim. doc. dr. Eriko Zelko.

Zakaj je KLB dolgo neodkrita oziroma zakaj se jo največkrat odkrije šele, ko je že zelo napredovala, ob končni ledvični odpovedi?

Žal se simptomi pogosto pojavijo šele, ko gre za napredovalo bolezen, če ne spadamo v skupino kroničnih bolnikov, kjer je kot zaplet bolezni pričakovano tudi obolenje ledvic. Bolečina, ki najpogosteje naše bolnike pripelje v ambulanto, za kronično ledvično obolenje ni najznačilnejši simptom. Bolezen sicer ni tako zelo redka, ocenjuje se, da jo ima v Sloveniji okrog 150.000 odraslih oseb v različnih stadijih obolenja.

Kaj bi bilo treba spremeniti, da bi se jo odkrilo prej, v zgodnejših fazah?

Menim, da je bilo v zadnjih letih na tem področju veliko narejenega. Predvsem izobraževanje zdravstvenih delavcev, ki so ga pripravili nefrologi, in ozaveščanje pacientov ter zdravnikov o pomenu varovanja sečil sta že obrodila sadove. V ambulantah družinske medicine smo veliko pridobili z uvedbo referenčnih ambulant, ki skrbijo tako za preventivo kot za strukturiran pristop v vodenju in obravnavi kroničnih bolnikov, res pa je, da ti protokoli za zdaj še ne vključujejo algoritma obravnave in odkrivanja kroničnih ledvičnih bolnikov kot samostojne kronične bolezni. V obravnavi drugih kroničnih bolezni, ki jih v ambulantah družinske medicine obravnavamo po protokolih, so vključeni laboratorijski parametri, ki lahko pokažejo okvaro ledvic, posebej pri obolenjih, ki so lahko dejavnik tveganja za nastanek kronične ledvične bolezni.

Kronična ledvična odpoved ni redko obolenje – v Sloveniji jo ima okrog 150.000 odraslih oseb in 850 milijonov ljudi po vsem svetu.

Kakšne preiskave bi moral dati narediti zdravnik družinske medicine?

S strukturiranim pristopom za vodenje kroničnih bolnikov v naših ambulantah so bili razviti protokoli, ki nas opominjajo na izvedbo nekaterih preiskav, ki so usmerjene in ciljane. Nekatere izmed preiskav so manj, druge bolj zahtevne. Zagotovo je treba vzeti dobro anamnezo, ki vključuje tudi podatke o družinski obremenitvi glede obolenj, jemanju zdravil in prehranskih dodatkov, opredeliti življenjski slog in bolj ali manj zdrave razvade. Tehtanje bolnika, merjenje krvnega tlaka, pregled urina (prisotnost beljakovin, sediment) in krvi (dušični retenti, krvni sladkor, elektroliti) so najpogostejše preiskave, ki jih v naših ambulantah lahko naredimo. Nekateri imajo v ambulantah na razpolago še UZ diagnostiko.

Kreatinin, ocena hitrosti glomerulne filtracije (GFR) in albumin v seču – kdaj jih družinski zdravnik da preveriti v obstoječi praksi?

Zdravniki preiskave ledvične funkcije v ambulanti naredimo pri vseh bolnikih, ki imajo dejavnik tveganja za razvoj kronične ledvične bolezni enkrat na leto, pri bolnikih, ki imajo znake dehidracije ali elektrolitskega neravnovesja, ter bolnikih, ki zaradi različnih razlogov uživajo zdravila, ki so potencialno nefrotoksična ali lahko povzročijo elektrolitsko neravnovesje.

V večini naših ambulant (ambulante splošne medicine) lahko vse te parametre preverimo znotraj 24 ur. Ponekod v bolj oddaljenih ambulantah je morda treba kak dan dlje počakati na rezultate analiz.

Večje tveganje za razvoj ledvične bolezni imajo sladkorni bolniki, bolniki z boleznimi srca in ožilja, bolniki z arterijsko hipertenzijo, starejši od 50 let, kadilci, ljudje, katerih svojci imajo kronično ledvično bolezen, in predebeli. Ne smemo pozabiti na nekatere prirojene napake in obolenja ter ljudi, ki zaradi različnih razlogov uživajo veliko zdravil, predvsem analgetikov. (www.worldkidneyday.org).

Bi bil tudi za odkrivanje KLB smiselen screening – presejanje?

Kolikor vem, so kolegi o tem že razmišljali in pripravljali tudi protokol za strukturirano odkrivanje ledvičnih obolenj ter vodenje ledvičnih bolnikov na primarnem nivoju s pomočjo diplomiranih medicinskih sester, ki so v delo ambulante tudi vključene. Glede na pogostnost obolenja v populaciji in možnosti zdravljenja, ki je učinkovitejše v zgodnji fazi bolezni, bi bilo to zagotovo smiselno.

Po uvedbi zaviralcev ACE in sartanov nato dolga leta ni bilo nobenih zdravil za ledvica. Po dolgem času imamo zdaj zdravila, ki so se izkazala, da delujejo zaščitno na ledvica. Lahko razložite, za kaj gre?

PoleG ACE in sartanov je treba omeniti tudi nefroprotektivni učinek zaviralcev natrij-glukoznega prenašalnega sistema 2 (SGLT2), ki jih uporabljamo v zdravljenju sladkorne bolezni. Raziskovalci so opisali tudi njihove nefroprotektivne učinke, predvsem so učinkoviti pri izboljšanju začetne diabetične nefropatije. SGLT2 so namreč predvsem v proksimalnih tubolih ledvic, kjer poskrbijo za reabsorpcijo 80–90 % filtrirane glukoze in tako izboljšajo glikemijo. Dodaten protektiven učinek SGLT2 je v povečanju dotoka filtriranega bremena v distalni del nefrona, predvsem natrija, ki nato preko macule dense spodbudi lokalno izločanje adenozina, ki povzroči vazokonstrikcijo aferentne arteriole. Tako se zmanjša znotrajglomerulni tlak in hitrost glomerulne filtracije, kar deluje zaščitno na glomerul, opisuje v svojem prispevku diabetologinja Lundrova s sodelavci.

Kako delujejo starejša zdravila: zaviralci ACE in sartani? Pomembno vlogo pri napredovanju ledvične disfunkcije ima aktivacija renin-angiotenzinskega sistema. Povečana aktivnost vseh hormonov v tem sistemu, predvsem pa angiotenzina, vodi do razvoja glavnih bolezenskih procesov v ledvicah: intraglobularna hipertenzija, albuminurija, napredovanje nefroskleroze, ki okvarijo ledvice.

Učinek različnih predstavnikov zaviralcev SGLT2 je nekoliko različen, vsi pa vplivajo na ledvica zaščitno. Po 24 tednih zdravljenja se je znižalo razmerje albumin : kreatinin v primerjavi s placebom pri bolnikih s sladkorno boleznijo in albuminurijo. Zaščitno delovanje SGLT2 je tako povezano z njihovim učinkom na izboljšanje urejenosti glikemije, vplivom na znižanje krvnega tlaka ter neposrednim učinkom na ledvica, ki se kaže v zmanjšanju negativnega vpliva glikemije na nastanek fibroze in vnetja v ledvicah ter zmanjšanju glomerulne filtracije, kar zaščiti glomerul pred poškodbami.

Kakšna je incidenca bolnikov s KLB pri nas, kakšna v svetu? Ali gre za globalni problem njenega nepravočasnega odkrivanja?

V odraslem obdobju ima bolj ali manj izraženo ledvično obolenje okrog 150.000 Slovencev, torej ne moremo govoriti, da gre za redko obolenje. V svetovnem merilu naj bi bilo okrog 850 milijonov ljudi, ki živijo s kronično ledvično boleznijo.

Vedeti moramo, da prevalenca drugih kroničnih bolezni, predvsem arterijske hipertenzije in sladkorne bolezni bistveno vpliva na pojavnost kronične ledvične bolezni. Poleg pravočasnega odkrivanja, je pomembno predvsem ozaveščanje ljudi, da bodo za svoje ledvice in zdravje bolj aktivno skrbeli. Zdravstveni delavci lahko pomagamo in zdravimo, a visoko starost z manj kroničnimi težavami lahko dosežemo le v sodelovanju z našimi bolniki, še preden postanejo bolniki.

Delovanje ledvic se preveri z določitvijo koncentracije kreatinina v krvi, iz česar izračunajo hitrost čiščenja krvi v ledvicah. Strokovno to imenujejo »ocena hitrosti glomerulne filtracije«, v izvidih je okrajšano kot »oGF«. Če vsaj dvakrat v treh mesecih ugotovijo, da je hitrost čiščenja krvi zmanjšana pod 60 mililitrov v minuti, je prisotna ledvična okvara. Tveganje za srčno-žilne bolezni in nastanek ledvične odpovedi se povečuje sorazmerno s slabšanjem ledvičnega delovanja, največje pa je, če je ob slabšem delovanju ledvic prisotno tudi povečano izločanje beljakovin s sečem.

Se obetajo premiki v smeri zgodnejšega odkrivanja bolezni pri nas/v svetu?

Kolikor vem, so zelo aktivni nefrologi v svojih združenjih, ki si prizadevajo s številnimi programi in projekti ozaveščati ljudi in izobraževati zdravstvene delavce. Spremenjena epidemiološka situacija in naraščanje števila starejših ter ljudi s kroničnimi obolenji pa pomembno vpliva na število bolnikov s kronično ledvično boleznijo, ki jih srečujemo na vseh nivojih zdravstvenega oskrbe. Če želimo ohraniti ekonomsko stabilen zdravstveni sistem, ki bo vsakemu posamezniku omogočil, kar potrebuje takrat, ko to potrebuje, je treba aktivno delati na področju čim zgodnejšega odkrivanja in zdravljenja, ki je tudi učinkovitejše tako za bolnika kot za zdravstveni sistem v celoti. Glede na Wilsonove kriterije, ki govorijo o merilih za izvajanje in uvedbo presejalnih programov, je ledvična bolezen zagotovo že izpolnila večino od zastavljenih meril.

Kaj sami menite glede tega? Se zavzemate za pristope za zgodnejše odkrivanje?

V sodelovanju z vsemi, ki so odgovorni za pripravo in izvedbo učinkovitega programa, sem seveda pristaš takšnega načina dela v dobrobit naših bolnikov. Zavedati pa se je treba, da to pomeni tudi kadrovsko okrepitev izvajalcev, saj brez slednje ne bo mogoče izvajati kakovostnega in varnega programa niti na primarnem niti na katerem koli drugem nivoju zdravstvene oskrbe populacije. Epidemija nam je to zelo jasno pokazala in na kar nekaj področjih nas čaka še precej dela.

Kaj torej lahko sami storimo za svoje ledvice?

Najbrž se sliši kot lajna, a se moram ponovno ponoviti. Skrb za zdrav življenjski slog lahko pomaga preprečiti kronično ledvično bolezen enako dobro kot marsikatero drugo kronično obolenje. Še posebej bi poudarila zmanjšanje soli v prehrani, manj živalskih maščob, vzdrževanje normalne telesne teže, prenehanje kajenja, uživanje dovolj zdrave pitne vode, uživanje sadja in zelenjave ter telesna aktivnost so zaščitni dejavniki za naše telo in ledvice. Izziv sodobnega časa je seveda obvladovanje polifarmacije, ki je pogosto dodaten dejavnik tveganja za ledvično bolezen. Posebej bi tu izpostavila analgetike.

Nova raziskava, predstavljena lani avgusta na kongresu Evropskega združenja za srce, ESC, je pokazala, da je pri bolnikih s KLB, ki prejemajo zdravilo iz skupine zaviralcev SGLT2 (dapagliflozin) podaljšan čas preživetja na glede na to ali imajo sladkorno bolezen tipa 2 ali ne. Omenjeno zdravilo je v kombinaciji z osnovnim zdravljenjem zmanjšalo poslabšanje ledvične funkcije ali tveganja za srčno-žilno oziroma ledvično smrtza 39 % v primerjavi s placebom. V raziskavo so bili vključeni bolniki s KLB stopnje 2–4 in povečanim izločanjem albumina v urinu.