Srčno popuščanje – ne opuščajte zdravil

Srčno popuščanje (SP) ni le bolezen srca, ampak ima vpliv na celotno telo. Gre za sindrom, pri katerem srce zaradi različnih vzrokov ni več sposobno prečrpati dovolj krvi, da bi zadostilo potrebam vseh tkiv po kisiku in hranivih.

Srčno popuščanje z okrnjenim iztisnim deležem nastane pri bolezni srčnih mišičnih celic (kardiomiocitov). Poleg faze polnitve je pri tej obliki motena tudi črpalna funkcija srca. Foto: Bigstock

SP je ena pogostejših bolezni v razvitem svetu, s staranjem prebivalstva pa njegova pojavnost skokovito narašča; vsak deseti starostnik ima diagnozo SP. Kljub vse učinkovitejšim metodam zdravljenja pet let po postavitvi diagnoze umre vsak drugi bolnik. Umrljivost je celo večja kot pri rakavih boleznih, pri katerih je 5-letno preživetje tudi nad 70-odstotno, z izjemo najmalignejših rakov. Zaradi razširjenosti in dražjih sodobnih pristopov je zdravljenje SP tudi zelo drago in zavzema enega večjih deležev zdravstvenega proračuna.

Andraž Cerar, dr. med., Oddelek za napredovalo srčno popuščanje in transplantacije, KO za kardiologijo UKC Ljubljana

Simptomi, znaki in diagnostika srčnega popuščanja

Bolnik s SP največkrat toži zaradi napredujoče zadihanosti pri naporih, lahko s pridruženo bolečino v prsih, navaja občutek otekanja v spodnji okončini, otekline leže ne uplahnejo. Težko ležijo brez dodatnega vzglavja; takrat imajo občutek dušenja, noči morajo tudi presedeti. Pogosto čutijo aritmije, so vedno manj zmogljivi, lahko začnejo celo nenačrtno hujšati. Ob pregledu bolnika zaznamo otekline (edeme) spodnjih okončin, nenormalnosti pri avskultaciji (osluškovanju) pljuč in srca, opazimo prekomerno polnjene vratne vene. Ob ugotovitvi tovrstnih simptomov in znakov sum na SP potrdimo z odvzemom krvi na NT-proBNP (hormon srčnega popuščanja) ter ultrazvočno preiskavo srca, ki nam edina dokončno potrdi diagnozo SP. Z dodatnimi preiskavami nato ugotavljamo vzroke SP (koronarografija, obremenitvena testiranja, holterji, CT- in MR-preiskave …). Vedno bolj v ospredje, sploh pri družinskih oblikah, prihajajo genetska testiranja.

Oblike in vzroki srčnega popuščanja

SP je v osnovi posledica prekomernega delovanja nevrohumoralnega sistema – simpatičnega živčnega sistema – in posebne hormonske zanke (renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema), ki se sprožita v začetnih fazah SP in omogočata preživetje bolnika, dolgoročno pa srcu škodita; govorimo o začaranem krogu, ki spodbuja samega sebe. Zaviranje teh mehanizmov je bistveno za učinkovito zdravljenje SP.

SP delimo na dve obliki. 1) Srčno popuščanje z ohranjenim iztisnim deležem je pri starostnikih pogostejše; v to obliko vodijo prekomerne obremenitve srca – neurejene arterijske hipertenzije, bolezni srčnih zaklopk (najpogosteje aortne stenoze), osrčnika; do te oblike SP lahko pride v sklopu nekaterih bolezni celotnega telesa. Pri njej je črpalna funkcija srca dejansko normalna, srce pa se zaradi izgube elastičnosti težje napolni, kar je za srce enako pomembno kot faza iztisa. 2) Srčno popuščanje z okrnjenim iztisnim deležem nastane pri bolezni srčnih mišičnih celic (kardiomiocitov). Poleg faze polnitve je pri tej obliki motena tudi črpalna funkcija srca. Med vzroki je najpogostejša ishemična bolezen srca (pomembne zožitve žil, ki srce preskrbujejo, vodijo v stalno pomanjkanje kisika in hraniv). Vzrok so lahko tudi genetske bolezni, ponavljajoča se vnetja srca (miokarditisi), hude motnje srčnega ritma …

Nujno je tudi prepoznavanje komorbidnosti (pridruženih bolezni), ki imajo prav tako škodljiv vpliv na srčno mišico. Več kot tretjina bolnikov s SP ima sočasno tudi diagnozo sladkorne bolezni, ki je tako ena najpogostejših in najresnejših komorbidnosti. Visoke koncentracije glukoze v krvi povzročijo neposredno okvaro srčnih mišičnih celic in pospešeno aterosklerozo (naplastevanje žil). Pogoste komorbidnosti so tudi: ledvična bolezen, pomanjkanje železa in vitaminov, bolezni ščitnice, pljučne bolezni, debelost, visoke krvne maščobe, neurejen krvni tlak …

Zdravljenje srčnega popuščanja

Zdravljenje SP z ohranjenim iztisnim deležem je nehvaležno, saj do zdaj nobena večja raziskava ni dokazala zadostnega odziva srca in telesa na zdravila, kar bi vodilo v zmanjšano umrljivost ali potrebo po ponavljajočem se bolnišničnem zdravljenju. Poslužujemo se le simptomatičnega zdravljenja, pri katerem z zdravili omogočamo lajšanje težav zaradi SP. Z diuretiki vzdržujemo ustrezno tekočinsko bilanco telesa, da bi se izognili otekanju v spodnji okončini in zadihanosti. Z zdravili urejamo krvni tlak in srčno frekvenco, da sta v priporočenih okvirih.

Zdravljenje SP z okrnjenim iztisnim deležem je uspešnejše; uporabljamo več skupin zdravil, ki bolnikom lahko dolgoročno pomagajo in vodijo v izboljšanje srčne funkcije (reverzne remodelacije srca) in posledično zmanjšanje umrljivosti ter potrebe po pogostih hospitalizacijah. Temeljna zdravila zavirajo škodljivi nevrohumoralni sistem – ACE-inhibitorji, sartani, zaviralci receptorjev beta in zaviralci mineralokortikoidnih receptorjev; najnovejše zdravilo na tem področju je kombinacija sakubitrila in valsartana, ki na inovativen način telesu pomaga pri borbi proti SP.

Zdravljenje SP brez posvečanja komorbidnosti ni uspešno. Na področju zdravljenja sladkorne bolezni je v povezavi z zdravljenjem SP največ učinkovitih novosti. Skupina zdravil inhibitorjev SGLT 2 je pri bolnikih s sladkorno boleznijo v nedavnih raziskavah pokazala značilno ugoden učinek na srčno mišico in dokazala zmanjšano umrljivost zaradi obeh bolezni; pri nas sta dostopna dapagliflozin in empagliflozin. V povsem nedavni prebojni raziskavi so dokazali korist dapagliflozina kot dodatka temeljni terapiji celo pri bolnikih, ki imajo »le« SP, brez sladkorne bolezni. V teku so tudi številne raziskave, če bi se zdravilo izkazalo kot prvo s pomembno ugodnim učinkom tudi na SP z ohranjenim iztisnim deležem. Pri pravočasnem nadomeščanju pomanjkanja železa pri bolnikih s SP se priporoča zdravljenje z intravensko železovo karboksimaltozo; v obliki tablet z železovimi spojinami zdravljenje ni učinkovito. Pravočasno zdravljenje tudi drugih komorbidnosti je enako pomembno.

Bolniku vedno svetujemo nemedikamentne ukrepe, ki vključujejo predvsem zadostno telesno aktivnost (zaželena je aerobna aktivnost do meje neprijetne zadihanosti in potenja). Priporočena sta mediteranska dieta in izogibanje razvadam (predvsem alkoholu in kajenju), zmerno uživanje kave pa ni škodljivo. Jemanje prehranskih dodatkov ni dokazano učinkovito in ga zato ne priporočamo.

Kljub zdravljenju SP včasih napreduje; takrat se pri bolnikih, mlajših 65–70 let, odločamo o presaditvi srca. Žal ustreznih dajalcev ni dovolj, čakalne dobe pa so dolge; ob hitrem napredku bolezni takrat vstavimo posebne črpalke, ki bolniku omogočajo dostojno življenje v domačem okolju med čakanjem na ustrezno srce. Velik up pri zdravljenju SP je tudi presaditev matičnih celic, ki s spodbujanjem prekrvitve srčne mišice pri izbranih bolnikih vodi v občutno izboljšanje.

Zdravljenje srčnega popuščanja in covid-19

Bolniki s SP so pomembno dovzetnejši za bolezen covid-19, pri kakršni koli okužbi pa se vedno poslabšajo tudi znaki in simptomi SP, zato je bolnikov s poslabšanji SP v zadnjem času več. Zaradi vsesplošnega strahu bolnikov pred okužbo in posledično poznejšega obiska zdravnika bolniki s SP prihajajo v oskrbo z razvitejšo obliko SP. V medijih je bilo zaslediti tudi nepreverjene in neresnične informacije glede večjega tveganja za covid-19 ob jemanju zdravil, ki so za SP temeljna – zaviralcev ACE in sartanov, tudi kot sestavni del sakubitrila/valsartana. Opuščanje teh zdravil ni varno, saj ne vodi v manjše tveganje za okužbo s covid-19, pomembno pa se poslabša SP.

Zaključek

Srčno popuščanje je pogosta bolezen z visoko umrljivostjo. Ob pravočasni prepoznavi in hitrem zdravljenju so pri bolnikih s SP z okrnjenim iztisnim deležem mogoča občutna izboljšanja. Le ko pri bolniku s SP ugotovimo vzrok, ga skušamo odpraviti, ko uvedemo temeljno terapijo do najvišjih odmerkov, ki jih še prenaša (titracija terapije), ko učinkovito prepoznamo in zdravimo komorbidnosti, smo bolniku s SP omogočili daljše in kakovostnejše življenje. Tudi v zadnjih mesecih, ko smo priča pandemiji bolezni covid-19, zdravljenje SP ne sme biti nič drugačno.

PUSTITE KOMENTAR

Prosimo vpišite svoj komentar!
Prosimo vpišite svoje ime tukaj