Težave s kostmi in sklepi so dandanes zelo pogoste; ena izmed pogostih bolezni, pri kateri je ključna težava prizadetost sklepov, je tudi protin. Povzemamo predavanje revmatologinje Jelke Kramarič, dr. med., s KO za revmatologijo Interne klinike Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana z letošnjega strokovnega srečanja Tavčarjevi dnevi.
Protin prizadane sklepe
Težave s kostmi in sklepi so dandanes zelo pogoste; ena izmed pogostih bolezni, pri kateri je ključna težava prizadetost sklepov, je tudi protin. Povzemamo predavanje revmatologinje Jelke Kramarič, dr. med., s KO za revmatologijo Interne klinike Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana z letošnjega strokovnega srečanja Tavčarjevi dnevi.
Najdlje poznani artritis
Protin je verjetno najdlje poznani artritis. Prvi opisi segajo že v čas starodavnega Egipta, v 17. stoletju pa so prvič opisali uratne kristale. Urat je sol sečne kisline, ki je končni produkt presnove purinov (organske dušikove spojine). Protin je v starih časih veljal za bolezen kraljev in bogatih, ki so dobro živeli in obilno jedli. Danes je tak življenjski slog zelo pogost, zato je tudi protin vse pogostejši.
Odlaganje kristalov sečne kisline
Protin je kronična bolezen odlaganja kristalov sečne kisline v sklepnem hrustancu in je najpogostejši vnetni artritis. Navadno oz. najpogosteje prizadene moške, starejše od 40 let. Ženske so v rodni dobi zaščitene z urikozuričnim učinkom estrogenov in navadno ne zbolevajo.
Po 60. letu pa se pojavnost med moškimi in ženskimi izenači.
Prevalenco v Evropi ocenjujejo na 2,5 odstotka populacije; v Sloveniji ni znana. Dejavniki tveganja so: moški spol, starost, poleg teh pa še pretirano uživanje alkohola, bolezni, ki so povezane s presnovnim sindromom, kronična ledvična bolezen, nekatera zdravila in še nekateri drugi.
Nastanek in razvoj
Predpogoj za nastanek kristalov sečne kisline je hiperurikemija (nenormalno povišana koncentracija sečne kisline oz. uratov v krvi). To je stanje, ko je serumska koncentracija urata višja od 410 µmol/L (mikromolov na liter krvi). Zgornja mejna vrednost krvne koncentracije sečne kisline je 360 µmol/L (6 mg/dL) za ženske in 400 µmol/L (6,8 mg/dL) za moške). Le manjši odstotek ljudi, ki ima hiperurikemijo, pa dejansko razvije klinično sliko protina.
Zmanjšano izločanje uratov
Do hiperurikemije redkeje pride zaradi povečanega nastajanja urata; v veliki večini primerov pride do nje zaradi zmanjšanega izločanja uratov. Večina urata (2/3) se izloča prek ledvic. V proksimalnih tubulih, to je del ledvične cevke, pride do vsrkanja izločenega urata – kar 90 odstotkov se ga resorbira. Pri tem imajo pomembno vlogo tudi prenosne beljakovine, zato je protin veliko verjetnejši pri bolnikih, ki imajo kronično ledvično bolezen in ki prejemajo nekatere diuretike. V primernih pogojih, kot so: določena temperatura, vrednost pH in koncentracija soli, pride do precipitacije (izločanja) uratnih kristalov v sklepni tekočini. Tam jih požrejo in razgradijo makrofagi in druge mononuklearne celice; prek različnih mehanizmov in sproščanja vnetnih mediatorjev pride do vnetnega odgovora.
Zgornja mejna vrednost krvne koncentracije sečne kisline je 360 µmol/L (6 mg/dL) za ženske in 400 µmol/L (6,8 mg/dL) za moške).
Potek in znaki bolezni
Bolezen navadno poteka s prekinjenimi napadi akutnega artritisa. Navadno je prvi prizadet sklep v področju gležnja ali stopala. V polovici primerov je to metatarzofalagnealni sklep (sklep pri korenu nožnega palca). To imenujemo podagra. Lahko pa so prizadeti tudi drugi sklepi (nart, gleženj, koleno, zapestje, mali sklepi prstov rok in komolec), začetni napad pa pri manjšem delu bolnikov prizadene tudi več sklepov hkrati.
Začne se nenadno s hudo bolečino
Bolezen se začne nenadno, pogosto ponoči, bolečina je zelo huda in že najmanjši dotik sklepa zelo boli, celo odejo na mestu bolečine bolniki težko prenašajo. Prizadeti sklep je otekel, pordel in vroč, prisotni so lahko splošni simptomi – mrzlica in povišana temperatura. Pri pregledu najdejo tudi visoke parametre vnetja in levkocitozo (povečano število levkocitov v krvi).
Šele pozneje, po letih bolezni, se namreč pojavijo značilne gladkorobe erozije sklepov
Napad načelno spontano izzveni v tednu do dveh. Toda če bolezni ne zdravimo, ti napadi postajajo pogostejši, so dolgotrajnejši in postanejo poliartikularni (napadenih je več sklepov hkrati), bolezen postane kronična. Pri kroničnem protinu nastajajo tofi – večji skupki uratnih kristalov v sklepih, kosteh in v hrustancu, ki jih kot neboleče zadebelitve lahko najdemo tudi v mehkih tkivih zunaj sklepov, na primer v uhlju.
Diagnosticiranje protina
Zlati standard za postavitev diagnoze je dokaz uratnih kristalov v sklepni tekočini pod polarizacijskim mikroskopom. Ti kristali imajo značilen igličast videz in dvojno lomijo polarizirano svetlobo. Razlikujejo se od kristalov kalcijevega pirofosfata,ki pa jih najdemo pri psevdoprotinu, ki lahko poteka z zelo podobno klinično sliko kot protin.
Razvrstitvena merila ACR/EULAR
Če punkcije sklepa ni mogoče opraviti, imajo zdravniki na voljo točkovnik oziroma razvrstitvena merila ACR/EULAR za protin iz leta 2015. Ta merila so v zborniku, na voljo so tudi na internetu in tudi v obliki kalkulatorja v aplikaciji za telefone. Vsebujejo nekaj kliničnih značilnosti, vrednost urata in nekaj slikovnih preiskav, vendar slikovne preiskave na začetku bolezni ne pomagajo veliko, je opozorila Kramaričeva. Šele pozneje, po letih bolezni, se namreč pojavijo značilne gladkorobe erozije sklepov, ki se vidijo na rentgenski sliki, na ultrazvoku pa se lahko vidi dvojni obris hrustanca.
V pomoč za hitro opredelitev protina v ambulanti družinskega zdravnika Kramaričeva pri bolniku z monoartritisom svetuje uporabo diagnostičnega točkovnika vrednosti protina, ki so ga razvili družinski zdravniki. Na podlagi nekaterih značilnosti klinične slike, dejavnikov tveganja in vrednosti serumskega urata se lahko z več kot 80-odstotno gotovostjo opredeli protin pri bolniku, ki ima monoartritis. Tudi ta točkovnik je na voljo v aplikaciji za telefone.
Podatki kažejo, da ima le polovica bolnikov predpisano ustrezno zdravilo za zmanjševanje serumskega urata.
Zdravljenje: dve glavni strategiji
Poznamo dve glavni strategiji zdravljenja – prva je prekinitev akutnega zagona s protivnetnimi zdravili, kar je pravzaprav »gašenje požara«; druga, zelo pomembna strategija pa je preprečevanje ponovitev z zdravili za zmanjševanje serumskega urata. Bolniku to razložimo kot zmanjšanje substrata, ki je kriv za nastanek »požara« oz. napada, predlaga Kramaričeva.
Bolniki namreč pogosto sploh nočejo jemati zdravil. »Čeprav imamo na voljo zelo dobra zdravila in poznamo potek bolezni, podatki kažejo, da ima le polovica bolnikov predpisano ustrezno zdravilo za zmanjševanje serumskega urata, in še to pogosto v prenizkih odmerkih, da bi dosegli ciljne vrednosti. Od tistih bolnikov, ki imajo predpisana prava zdravila, pa jih le peščica zdravilo res jemlje. Od vseh kroničnih bolezni ima protin eno najslabših adherenc – približno 36-odstotno. Druge kronične bolezni, npr. hipertenzija in sladkorna bolezen, naj bi imeli adherenco okoli 70 odstotkov,« je še omenila Kramaričeva.
Osveščenost bolnikov zelo pomembna za uspeh zdravljenja
Z opazovano raziskavo so dokazali, da je pri zdravljenju zelo pomembno seznanjanje bolnikov. Bolniki, ki so jih medicinske sestre dobro poučile o bolezni in jemanju zdravil, so po letu dni v več kot 90 odstotkih dosegli ciljno vrednost serumskega urata.
»Zato bolnike poučimo o poteku bolezni, osnovnih principih zdravljenja, da ob prvih simptomih že sami čim prej začnejo ustrezno terapijo in da razumejo pomen dolgoročnega zdravljenja. Svetujemo hujšanje, izogibanje alkoholu, ustrezno dieto in predvsem smo zelo pozorni na druge pridružene bolezni, ki jih aktivno iščemo in ustrezno zdravimo,« je poudarila revmatologinja. Pri tem se je treba izogibati nekaterim zdravilom, ki poslabšajo hiperurikemijo. To so tiazidni diuretiki, diuretiki zanke in kalcinevrinski inhibitorji. Od diuretikov se lahko uporablja spironolakton, urikozurično pa delujejo losartan in blokatorji kalcijevih kanalov, zato pri arterijski hipertenziji priporočajo te.
Zdravljenje naj se začne čim prej
V akutnem zagonu začnemo zdravljenje čim prej; predpiše se klasični nesteroidni antirevmatik (NSAR) v polnem odmerku ali selektivni zaviralec ciklooksigenaze 2; zdravi se teden do dva oz. do omejitve simptomov. Ker ima zelo veliko bolnikov kontraindikacije za zdravljenje z nesteroidnimi antirevmatiki, pa se lahko poslužijo tudi glukokortikoidov. Če je mogoče, z vbrizganjem zdravila v sklep ali pa sistemsko, v peroralni obliki pri bolnikih, ki imajo kontraindikacije za nesteroidne antirevmatike ali pa imajo poliartikularno obliko bolezni.
Od tistih bolnikov, ki imajo predpisana prava zdravila, pa jih le peščica zdravilo res jemlje.
Na voljo je tudi zdravilo kolhicin, v zdravljenju akutnega zagona pa tudi biološko zdravilo, ki je zaviralec vnetnega mediatorja interlevkina 1 beta in je rezerviran za tiste bolnike, ki imajo kontraindikacije za druga zdravila in pogoste zagone in pri katerih so izključili akutno okužbo.
Vzdrževanje ravni serumskega urata
Za trajno zdravljenje za zmanjševanje vrednosti serumskega urata pa imamo pri nas na voljo zdravila iz skupine zaviralcev encima ksantinske oksidaze; to sta alopurinol in febuksostat. Obsežne raziskave so dokazale, da vzdrževanje ravni serumskega urata pod ciljno vrednostjo pripelje do raztapljanja kristalnih depozitov. Gre za reverzibilno stanje, zato se bolniku izplača uvesti to zdravljenje. Svetujejo ga pri bolnikih, ki imajo več kot dva zagona letno, imajo že tofe ali uratno nefropatijo ter tudi pri tistih po prvem zagonu, če imajo še vsaj en dodatni dejavnik tveganja.
V prvih mesecih pogostejši akutni zagoni
Med začetkom trajnega zdravljenja lahko v prvih mesecih zdravljenja prihaja do pogostejših akutnih zagonov, je opozorila Kramaričeva. Zato ob odsotnosti kontraindikacij svetujejo predpis profilaktične terapije, na primer kolhicin ali nesteroidni antirevmatik v nizkem odmerku, izjemoma metilprednizolon. To zdravljenje naj bi bolnik prejemal do dosega ciljne vrednosti urata in še mesec po njem.
Pri sumu na protin je treba vedno pomisliti še na diferencialno diagnozo septični artritis in predvsem se nikakor ne sme zanemariti možnosti hkratne okužbe sklepa in protina. Najdba kristalov še ne izključuje septičnega artritisa, je še poudarila revmatologinja.
