V abdominalni (trebušni) kirurgiji največkrat povezujemo posamezne dele prebavne cevi ali izvodila trebušnih organov (jetra, trebušna slinavka) s prebavno cevjo, po odstranitvi dela le-teh zaradi različnih vzrokov z željo vzpostaviti prvotno fiziološko stanje. Zapleti, ki se pri tem pojavljajo, so globoko ukoreninjeni v zavest vsakega abdominalnega kirurga z željo njihove preprečitve, zgodnjega prepoznavanja in ukrepanja. Puščanja anastomoz so povezana z daljšo ležalno dobo, obolevnostjo in smrtnostjo bolnika, z večjim številom ponovnih operacij in imajo velik vpliv na kvaliteto življenja. V luči zmanjšanja števila puščanj anastomoz je treba poznati vzroke, ki do njih privedejo, in jih poskušati zmanjšati na najmanjšo mogočo mero.
Na splošno se puščanja anastomoz v abdominalni kirurgiji pojavljajo v različnih frekvencah glede na vrsto tkiva, ki ga povezujemo. Za abdominalnega kirurga je njihova pojavnost pomembna, ker povečuje sum na zaplet in omogoča hitro odkrivanje. Puščanja anastomoz so pogostejša pri povezavah visoko v trebuhu (povezave s požiralnikom) in nizko v trebuhu (povezave z zadnjim delom debelega črevesa – rektumom). Številne vplive, ki vodijo v puščanje anastomoz, lahko zmanjšamo in s tem znižamo njihovo število, na žalost pa obstajajo tudi dejavniki, na katere nimamo vpliva.
Dejavniki, na katere pri puščanju nimamo vpliva
Nekaterih dejstev pri operaciji bolnika na žalost ne moremo spremeniti, kot je na primer napredovalo rakavo obolenje (prisotni zasevki) s prisotnostjo tekočine v trebušni votlini (ascites) in slabokrvnostjo. K slabšemu izhodu zdravljenja skozi prizmo puščanja anastomoz veliko pripomore tudi neodložljiva – nujna operacija, znana soobolevnost (podatki o srčno-žilnih boleznih, ledvični odpovedi, sladkorni bolezni …). Negativen dejavnik predstavlja tudi podatek o predhodnem kajenju. Debelost in alkoholno zlorabo pa lahko delno omilimo, če je operacija načrtovana in predvidena s časovnim zamikom. V isto skupino spadajo tudi predvidene anastomoze z večjo pojavnostjo puščanja, ki se jim glede na naravo bolezni ne moremo izogniti. Poznavanje vseh teh dejavnikov je seveda pomembno, saj povečuje kirurgovo pozornost in skrajšuje reakcijski čas ob morebitnem zapletu.
Kaj lahko storimo, da zmanjšamo pojavnost puščanja anastomoz
Analize številnih člankov, ki so se ukvarjale s kirurško tehniko šivanja anastomoz, so ugotovile, da ni razlike v pojavnosti puščanja anastomoz glede na kirurško tehniko, uporabo različnih šivalnih materialov in dodatnih šivov na anastomozi. Kirurg naj uporablja tehniko, ki ji zaupa in jo najbolje pozna. Prav tako ni bila ugotovljena razlika v primerjavi med ročnim in mehanskim šivom v pojavnosti zapletov na anastomozi razen časovne komponente, ki je krajša pri mehanskih spenjalnikih.
Pomembno se je izogniti napetosti na anastomozi, ki je povezana s slabšo prekrvavitvijo in celjenjem. Obstajajo načini, kako preveriti prekrvavitev na resekcijski liniji (barva črevesa, pulzacije in krvavitev na šivni liniji), kar je izvedljivo predvsem pri odprti kirurgiji in lahko predstavlja problem pri laparoskopski in robotski kirurgiji. V izogib temu so danes na tržišču že številna imunofluorescenčna barvila, ki ob uporabi posebnih optičnih leč pokažejo žile, ki prekrvavljujejo predel anastomoze in s tem omogočijo kirurgu lažjo odločitev za resekcijsko mesto. Večjih študij, ki bi primerjale učinkovitost uporabe takšnih barvil, še ni bilo objavljenih v literaturi.
Podhranjenost bolnika in uživanje nekaterih zdravil
Podhranjenost bolnika je pomemben dejavnik, ki negativno vpliva na celjenje anastomoz in tudi sicer na potek okrevanja po kirurškem posegu. To dejstvo je posebej pereče pri onkoloških bolnikih z malignomi zgornjega prebavnega trakta, kjer poleg zmanjšanega apetita in spremembe okusa težavo predstavlja tudi mehanska zapora svetline zaradi tumorja. Pomembno je, da bolnikom z enostavnimi presejalnimi testi ocenimo prehranski status pred operativnim posegom in ustrezno prehransko ukrepamo. Možnosti dohranjevanja je več, predvsem se priporoča naravna pot prehranjevanja (skozi usta ali v prebavni trakt, oralno ali enteralno) pred parenteralnim (dovajanjem hranil v venski sistem). Pri zelo podhranjenih onkoloških bolnikih se priporoča odložiti kirurški poseg za od 10 do 14 dni z željo izboljšanja prehranskega stanja.
Posebna pozornost je namenjena tudi jemanju nekaterih zdravil, ki zavirajo vnetni odgovor in s tem tudi celjenje anastomoz. V prvi vrsti gre za steroide, biološka zdravila, ki zavirajo vnetni odgovor, in kemoterapevtike (na primer inhibitorji endotelijskih rasnih faktorjev). Na žalost relevantnih člankov v strokovni literaturi ni, kot tudi ne obstaja vsesplošno soglasje glede časovnega intervala prekinitve jemanja omenjenih zdravil pred operativnim posegom. V takih primerih je glede določitve operativnega termina v odločanje dobro vključiti tudi specialista posamezne stroke, ki je omenjena zdravila predpisal (onkolog, revmatolog …).
Obstajajo tudi dejavniki, na katere mora biti kirurg pozoren po operaciji in imajo pomemben vpliv na celjenje anastomoz. Zaradi velikih izgub tekočin med operativnim posegom igra veliko vlogo njihovo nadomeščanje v po operativnem obdobju. Pri tem je treba biti pozoren, da tekočin ne nadomeščamo preveč, saj lahko povzročimo pretirano oteklino (edem) na anastomozi in s tem onemogočimo njeno celjenje. Premajhno nadomeščanje tekočin pa lahko privede do zmanjšanja volumna cirkulirajoče krvi, ki vodi v slabšo prekrvljenost anastomoz in ima vpliv na celjenje. Za natančno oceno hidriranosti bolnika je pred ali med operativnim posegom priporočljivo uvesti venski kateter v centralno veno, da lahko z meritvami pritiskov uravnavamo tekočinsko ravnovesje.
V zvezi s tekočinsko bilanco je pomembno tudi vzdrževanje primernega krvnega tlaka. Dokazano je, da imajo bolniki z dolgotrajnim nizkim diastoličnim tlakom večjo verjetnost puščanja anastomoz. Na nizek tlak poleg tekočinske bilance vplivajo številni drugi dejavniki, kot na primer prisotnost srčno-pljučnih težav ali uporaba opioidnih analgetikov. Na to se lahko odzovemo z dodajanjem zdravil, ki krvni tlak zvišujejo (vazopresorji), vendar njihova pretirana uporaba povzroča zožitev žil predvsem v prebavnem traktu, kar posledično pomeni slabšo prekrvljenost na mestu anastomoze.
Nadomeščanje krvi med in po operaciji ima prav tako dokazan vpliv na slabše celjenje anastomoz, kar je seveda v povezavi z večjo izgubo krvi med operacijo. Oboje je odraz zapletenejšega in večjega kirurškega posega in ob dejstvu, da je treba upoštevati tudi imunološki vidik krvne transfuzije, je potreben razmislek o njeni uporabi.
Zaključne misli
Puščanje anastomoz je v trebušni kirurgiji eden pomembnejših zapletov. Kirurgi smo dolžni narediti vse, da zmanjšamo dejavnike, ki lahko do njih privedejo. Na žalost se bodo tovrstni zapleti, kljub vsem naporom, pojavljali tudi v prihodnje, zato je pomembno, da o njih razmišljamo in smo nanje pozorni že v začetni fazi po operaciji. Dobro je tudi izluščiti bolnike z visoko verjetnostjo tovrstnega zapleta, se morda izogniti anastomozi, če to anatomija in fiziologija dopuščata, in natančno spremljati bolnika med njegovim okrevanjem.
