Ženske so tako imele prvič v zgodovini zanesljivo možnost preprečiti nosečnost. Ta revolucionarna metoda načrtovanja družine je bila prelomnica v družbi in ključno gonilo emancipacije. Združeni narodi ocenjujejo, da je danes na svetu 151 milijonov žensk, starih med 15 in 49 let, ki kot kontracepcijsko metodo po lastni izbiri uporabljajo tabletko.
Redno jemanje tabletk prinaša tudi nekatere dodatne prednosti. Podrobneje o vsebnosti hormonov, o njihovem delovanju in številnih vprašanjih, mitih in (ne)resnicah smo se pogovarjali z ginekologinjo Tinkaro Srnovršnik iz Zdravstvenega doma Ljubljana.
Tinkara Srnovršnik, specialistka ginekologije in porodništva, Zdravstveni dom Ljubljana. Foto: Osebni arhiv
Kako delujejo kontracepcijske tabletke? Katere hormone vsebujejo in v kakšnih odmerkih? Ali drži, da so odmerki v sodobnih tabletkah večdesetkrat nižji kot so bili pri prvih in starejših generacijah kontracepcijskih tabletk?
Hormonska kontracepcija v obliki kontracepcijskih tablet je na voljo ženskam že več desetletij. Mehanizem delovanja temelji pretežno na zavori ovulacije in zgostitvi sluzi v materničnem vratu – slednje preprečuje dostop semenčicam v zgornja rodila. Po hormonski sestavi jo lahko razdelimo na kombinirano hormonsko kontracepcijo, ki vsebuje hormona estrogen in progestogen in kamor uvrščamo še kontracepcijski obliž in nožnični obroček, ter progestogensko kontracepcijo, ki vsebuje samo progestogen in kamor poleg tablet uvrščamo še kontracepcijske depo injekcije. Kombinirane kontracepcijske tablete so v Sloveniji najpogosteje predpisana metoda kontracepcije.
Ginekološki pregled za predpis kontracepcije ni potreben, če ženska nima ginekoloških težav.
Hormonska sestava in odmerki v kombiniranih kontracepcijskih tabletah so se v zadnjih 50 letih z namenom zmanjševanja stranskih učinkov, zlasti nastanka krvnih strdkov (trombembolij), zelo spreminjali. Estrogenska sestavina se je v primerjavi s progestogensko z leti manj spreminjala. Prve tablete so vsebovale visoke odmerke sintetičnega estrogena mestranola (od 0,15 do 0,1 mg), ki se je v jetrih pretvoril v aktivno obliko etinilestradiol (EE), ki je danes v nekajkrat nižjih odmerkih (od 0,02 do 0,03 mg) sestavni del večine modernih kontracepcijskih tablet tudi pri nas. Poznamo visokoodmerne (0,05 mg EE ali več – pri nas niso na voljo), nizkoodmerne (od 0,03 do 0,035 mg EE) in ultranizkoodmerne kombinirane kontracepcijske tablete KOK (0,02 mg EE ali manj).
Zavojček tablet lahko vsebuje le en stalen odmerek hormonov (glavnina tablet na našem tržišču) ali pa je v zavojčku več različnih odmerkov (pri nas na voljo s hormonom estradiolvaleratom v odmerkih od 1 do 3 mg). Režim jemanja je lahko takšen, da 21 tabletam dnevno sledi sedem dni premora ali je jemanje 28 dni neprekinjeno in vsebuje zavojček tablete brez učinkovine, ob katerih se pojavi prekinitvena krvavitev. Režim jemanja je lahko tudi 24 aktivnih tablet in nato štiri tablete brez učinkovine.
Tabletke pa prinašajo s seboj tudi nekatere prednosti. Katere?
Poleg visoke zaščite pred neželeno nosečnostjo ob rednem in doslednem jemanju imajo kombinirane kontracepcijske tablete tudi številne ugodne nekontraceptivne stranske učinke:
- zmanjšanje jakosti in bolečnosti mesečnih krvavitev,
- ureditev vzorca mesečnih krvavitev,
- manj je benignih tumorjev in cist jajčnika,
- manj je bolečin sredi menstruacijskega ciklusa (v času ovulacije),
- izboljšanje aknavosti kože in težav s prekomerno poraščenostjo (hirzutizem),
- manj je težav zaradi predmenstrualnega sindroma,
- zmanjšanje verjetnosti za nastanek raka sluznice maternice in jajčnikov ter raka debelega črevesa in danke.
Kakšen je mehanizem, ki povzroči, da se ženski izboljša težavna koža?
Moški spolni hormoni ali androgeni (med najbolj znanimi je testosteron) so povezani z nastankom aken, hirzutizma in mastne kože. Androgeni se v krvi vežejo na posebne beljakovine (globuline), ki vežejo spolne hormone (angl. sex hormone-binding globuline – SHBG), s čimer se prepreči njihovo učinkovanje. Kombinirane kontracepcijske tablete zmanjšajo proizvodnjo testosterona v jajčnikih in v jetrih pospešijo tvorbo SHBG. Na ta način zmanjšujejo raven biološko aktivnih androgenov v krvi in njihove učinke.
Ker je še vedno prisotnih precej mitov in neresnic okoli kontracepcije, ženske spodbujamo, da postavljajo vprašanja. Pogovoriti se je potrebno o prednostih in slabostih, pričakovanjih ženske, stranskih učinkih, zanesljivosti, tveganju, načrtovanju družine in prenehanju kajenja.
In kaj v tabletki povzroči, da se boleče oziroma neurejene menstruacije popravijo?
Menstruacija z bolečinami (dismenoreja) je pogosta težava v rodnem obdobju in med mlajšimi ženskami zelo pogost razlog za obisk ginekološke ambulante. V hudih primerih okrni kakovost življenja ženske, saj jo onesposobi pri vsakdanjih aktivnostih, tudi do te mere, da so nesposobne opravljati običajna vsakodnevna opravila nekaj dni na mesec. Bolečino lahko spremljajo tudi splošni znaki, kot so slabost, bruhanje, driska, glavoboli, redkeje tudi kratkotrajne izgube zavesti. Po nekaterih ocenah ima dismenorejo več kot 50 odstotkov žensk. Primarna dismenoreja, kjer ne odkrijemo nekega ginekološkega razloga za bolečino, se značilno najpogosteje pojavlja pri ženskah od pozne pubertete do 25. leta starosti. Sekundarna dismenoreja se pojavi kasneje, med 30. in 45. letom starosti, vzroki pa so različna ginekološka obolenja/stanja, na primer endometrioza, adenomioza, miomi, polipi, prirojene nepravilnosti maternice ali vstavljen maternični vložek.
Menstruacija z bolečinami (dismenoreja) je pogosta težava v rodnem obdobju in med mlajšimi ženskami zelo pogost razlog za obisk ginekološke ambulante.
Glavno vlogo pri nastanku primarne dismenoreje imajo posebni tkivni hormoni prostaglandini, ki povzročajo močno krčenje maternice. Nastanek prostaglandinov v sluznici maternice je pod vplivom hormona progesterona močno povečan v drugi polovici menstruacijskega ciklusa. To razloži, zakaj so od protibolečinskih zdravil za zdravljenje dismenoreje najučinkovitejši tako imenovani nesteroidni antirevmatiki (na primer ibuprofen, naproksen, ketoprofen) – s svojim mehanizmom delovanja namreč preprečujejo nastanek prostaglandinov. Pri dolgotrajni uporabi nesteroidnih antirevmatikov lahko pride do gastrointestinalnih težav, zato so pri ženskah brez kontraindikacij za kombinirane kontracepcijske tablete (zlasti če si ob tem želijo še zaščite) le-te zdravilo izbora. Ker zavirajo ovulacijo in s tem debelitev sluznice maternice v drugi polovici menstruacijskega ciklusa, kjer se tvori največ prostaglandinov, s tem zelo učinkovito zmanjšajo pojavnost menstrualnih krčev.
Sestava kontracepcijskih tablet je takšna, da se vsebnost hormonov v 28 dnevih jemanja spreminja (tabletam s hormoni sledijo tablete brez učinkovine) ali da se po 21-dnevnem jemanju naredijo tedenski premori brez tablet. Ko pride do nenadne odtegnitve hormonov (zaradi tablet brez učinkovine ali med enotedenskim premorom), to privede do luščenja sluznice maternice in tako imenovane odtegnitvene krvavitve (»menstruacije«). S tem postane za uporabnico kontracepcijskih tablet mesečna krvavitev predvidljiva. Pri tem je potrebno poudariti, da če so se kontracepcijske tablete predpisale za ureditev mesečnih krvavitev, je pričakovati, da se bodo neredne menstruacije po prenehanju jemanja vrnile.
Ker ni več skrbi glede nenačrtovane nosečnosti, tabletke ženskam omogočajo tudi sproščeno spolnost. Drži?
Drži. V šestdesetih letih prejšnjega stoletja so se zlasti v Združenih državah Amerike dogajale velike družbene spremembe, ki so ženskam dale možnost, da postanejo enakovredne članice družbe tako v domačem okolju kot v službi. Prihod kontracepcijske tabletke na tržišče je tako parom kot posameznicam predstavljal možnost načrtovanja družine, ko oziroma če so se za ta korak svobodno odločili. Ker nezaščiteni spolni odnosi niso več predstavljali izključne povezave z nosečnostjo žensk, je kontracepcijska tableta ženskam (in parom) omogočila uživanje v spolnosti brez strahu pred nenačrtovano nosečnostjo.
Kako pa je glede upada spolne želje – tabletke naj bi ga povzročale? Ali tudi pri nizkoodmernih tabletkah pride do pomanjkanja želje po spolnosti?
Ko se govori o spolni želji (libidu) pri ženskah, je potrebno upoštevati več dejavnikov. Ker je spolnost pri ženskah zelo zapletena, na libido in užitek vpliva tako rekoč vse v življenju ženske, od partnerskega odnosa, predhodnih izkušenj do same tehnike spolnih odnosov. Nekatere ženske so v spolnosti bolj sproščene že zaradi manjše možnosti nenačrtovane zanositve, pri drugih pa imajo ugodne vplive nekontraceptivni učinki tablet, na primer ublažitev bolečine pri ženskah z endometriozo ali primarno dismenorejo ali ureditev mesečnih krvavitev pri ženskah z nerednimi, nepredvidljivimi menstruacijami.
V raziskavah, ki so temeljile na velikem številu žensk, ki so uporabljale različne vrste kontracepcijskih tablet, je zmanjšan libido navedlo le od en do pet odstotkov žensk. Čeprav kombinirane kontracepcijske tablete znižujejo raven testosterona v krvi, ki sicer vpliva na libido, strokovnjaki menijo, da so nekatere ženske na nivo androgenov enostavno bolj občutljive v primerjavi z drugimi. Raziskave so tudi pokazale, da za upadom libida najpogosteje tožijo ženske z že znanimi motnjami razpoloženja.
Če ženska opazi upad spolne želje, kako naj ravna? Naj se obrne na svojega ginekologa?
Pri obravnavi ženske z upadom libida v ginekološki ambulanti je potrebno najprej izključiti depresijo in večji stres v življenju. Preveriti je potrebno delovanje ščitnice. Če je vzrok suhost nožnice, do katere lahko pride pri nekaterih uporabnicah kontracepcijskih tablet, je smiselno razmisliti o zamenjavi obstoječih tablet za tiste z višjim odmerkom estrogena ali o nožničnem obročku, kar poveča navlaženost nožnice. Včasih pride v poštev tudi menjava tablet za tiste z bolj izraženim androgenim učinkom, se je pa pogostim menjavam različnih kontracepcijskih tablet potrebno izogibati zaradi večanja možnosti nastanka trombembolij ob vsaki menjavi.
Kakšen je trend pri predpisovanju kontracepcije? Tudi tabletke, ki so pri nas široko dostopne, mora predpisati ginekolog. Ali je vedno potreben tudi ginekološki pregled? Kakšna je praksa glede predpisovanja tabletk?
Izbira kontracepcije temelji na tisti najnižji vsebnosti estrogena in progesterona, ki sta še učinkoviti in sprejemljivi. Ginekolog lahko svetuje tudi samo progestagensko kontracepcijo v primeru določenih stanj. Priporočljivo je, da kontracepcijo uvede ginekolog, saj je zelo pomembno, da so vse uporabnice deležne primernega kontracepcijskega svetovanja. Namen je oceniti, ali je zdravstveno stanje ženske primerno za to obliko kontracepcije. Ker je še vedno prisotnih precej mitov in neresnic okoli kontracepcije, ženske spodbujamo, da postavljajo vprašanja. Pogovoriti se je potrebno o prednostih in slabostih, pričakovanjih ženske, stranskih učinkih, zanesljivosti, tveganju, načrtovanju družine in prenehanju kajenja. Ginekološki pregled za predpis kontracepcije ni potreben, če ženska nima ginekoloških težav. Kontracepcijske tablete najprej predpišemo za tri mesece, ker v tem obdobju večina najpogostejših stranskih učinkov (na primer vmesne krvavitve, napetost v dojkah, slabosti, sprememba razpoloženja) spontano izzveni, nato pa zdravniški recept ob meritvi krvnega tlaka, telesne teže ter odsotnosti težav in/ali kontraindikacij lahko podaljšujemo letno.
Tabletke prinašajo tudi nekatere dodatne ugodne učinke:
- izboljšanje aknavosti kože in težav s prekomerno poraščenostjo (hirzutizem),
- manj je težav zaradi predmenstrualnega sindroma,
- zmanjšanje jakosti in bolečnosti mesečnih krvavitev,
- ureditev vzorca mesečnih krvavitev,
- manj je benignih tumorjev in cist jajčnika,
- manj je bolečin sredi menstruacijskega ciklusa (v času ovulacije),
- zmanjšanje verjetnosti za nastanek raka sluznice maternice in jajčnikov ter raka debelega črevesa in danke.
