Stanje in s tem tudi bolečino uspešno zdravimo z neoperativnim posegom ultrazvočno vodene (UZ) punkcije rame, ki je v svetu že zelo uveljavljena metoda. Več o precej pogostem stanju je razložila specialistka radiologinja Irena Žnideršič, zaposlena v Diagnostičnem centru Bled (DC Bled). Ker je bilo eno prvih vprašanj, kako je z odpravo kalcinacije rame (in s tem bolečine), je že na začetku poudarila, da je UZ vodena punkcija za odpravo kalcinacije rame sodoben pristop, ki ga izvajajo tudi v DC Bled, in da je prijaznejša do pacienta kot dozdajšnje fizioterapevtske metode z udarnimi valovi ali celo kirurški posegi.
Kako nastane kalcinirajoči tendinitis rame?
»Stroka ne pozna znanstveno utemeljenega vzroka za nalaganje kalcija v tetivah ramenskega obroča. Predvideva se, da je stanje lahko posledica slabše preskrbe s kisikom oz. prekrvavitve tetive, ki nastane zaradi prisilne drže, preobremenjenosti mišic ramenskega obroča ali zaradi podhladitve. Proces nalaganja kalcija v tetivah ramenskega obroča traja dlje časa in poteka brez kakršnih koli simptomov ali bolečin. Ko je kritična masa celotne kalcinacije enkrat presežena, se lahko že ob najmanjši poškodbi – pri točno določenem gibu roke ali sistemski infekciji – začne proces izločitve kristalov kalcija iz tetive. Ob tem se razvijeta vnetje in nabiranje tekočine ob tetivah, kar povzroči bolečine.
Nastajanje kalcinatov lahko poteka več let brez bolečin, pri večjih kolekcijah se lahko najprej pojavi le omejena gibljivost rame. Bolečina se pojavi šele po začetku razpadanja kalcinacije.
V osnovi gre za nalaganje kristalov kalcijevega hidroksiapatita v tetivah mišic ramenskega obroča, najpogosteje v supraspinatni mišici. Pojavi se na mestu tetive, ki je bila predhodno vsaj nekoliko poškodovana. Kot že omenjeno, postane zaradi spremembe strukture del tetive dovzetnejši za kopičenje kalcija, kar se dogaja predvsem takrat, ko je tetiva slabše prekrvljena, dlje časa v prisilni drži ali na hladnem. Ta proces lahko poteka več let brez bolečin; pri večjih kolekcijah se lahko najprej pojavi le omejena gibljivost rame. Bolečina se pojavi šele po začetku razpadanja kalcinacije. To se zgodi po določenem gibu, kot je hiter dvig roke ali padec na ramo, po večkratnih dvigih roke, npr. po telovadbi, ali ko je kalcinacija že tako velika, da prodre skozi ovojnico tetive. Kristali kalcija povzročijo vnetje v tetivi, v priležni burzi pa se nabira tekočina. Pacientom zato predpišejo protibolečinske tablete, ki zavrejo vnetje in umirijo bolečino za določen čas, kalcinacija v tetivi pa ostane in je vir poznejše ponovne bolečine. Kadar je vnetje v tetivi ob razpadanju kalcinacije zelo izrazito in ima ob tem pacient zelo močne bolečine, lahko pride do popolnega razpada kalcinacije in resorpcije kristalov kalcija v kri; kalcinacija tako iz tetive izgine, bolečina pojenja, gibljivost rame pa se izboljša.«
Kaj je kalcinirajoči tenditis? Kalcinirajoči tendinitis je stanje, ko ob kalcinaciji v tetivi rame nastane vnetje in na tem mestu izrazito boli. Gre za razmeroma pogosto težavo – po nekaterih študijah jo ima do 20 odstotkov ljudi, starih od 40 do 65 let, pojavlja se tudi pri mlajših, nekoliko pogostejša je pri ženskah kot pri moških. Kristali kalcija se postopoma nalagajo v degeneriranem delu tetive v rami, ki takšna postane zaradi slabše prekrvljenosti. Ko volumen naloženega kalcija doseže kritično velikost ali pa pride do nove poškodbe, se kristali pričnejo sproščati v okolico tetive in povzročajo vnetje.
Kako potrdite diagnozo kalcinacije v sklepu?
»Pacient toži o bolečini na tipičnem mestu, na katerem je kalcinacija, opiše izžarevanje bolečine navzdol proti komolcu in ob strani v zgornji del nadlahti. V začetnih fazah si prikažemo večjo kalcinacijo z rentgenskim slikanjem rame ali z UZ-preiskavo. Če bolečina traja dlje časa, pa z omenjenimi preiskavami prikažemo več manjših kalcinacij na različnih mestih v rami. UZ-preiskava je za diagnostiko primernejša od rentgenskega slikanja, saj z njo natančno prikažemo lego kalcinacije in dodatne spremembe ob njej, ki pokažejo stopnjo vnetja v tetivi in priležni burzi. Prikažemo lahko tudi spremembe na površini kosti pod nasadišči tetiv, morebitne natrganine tetiv ali druge spremembe mehkih tkiv. Pri lokalizaciji bolečine se med UZ-preiskavo rame lažje odločimo, ali so mogoči tudi drugi vzroki bolečine, in tako predlagamo dodatne ustrezne preiskave.«
Svetujete, da preiskave ne gre odlašati …
»Če pride pacient na zdravljenje v začetni fazi pojava bolečine, ko je kalcinacija še na enem mestu in je velika vsaj 8 mm, je stanje idealno za UZ vodeno izpiranje. Takrat se namreč lahko odstrani največji delež kalcija, nato pa se za vzpostavitev normalnega gibanja mišic nadaljuje ustrezna fizioterapija. Kadar se pacient dlje časa zdravi zaradi bolečin v rami in je mogoče prestal več fizioterapij, je verjetno, da je kalcinat že razpadel, in izpiranje ni več izvedljivo. Za kalcinate, manjše od 8 mm, zato priporočamo terapijo z udarnimi valovi, s fokusnimi in z radialnimi, nato pa še ustrezne fizioterapevtske metode, kot so visokoenergijska laserska terapija, manualna terapija, kinezioterapija ali gibalna terapija. Za uspešno dokončno ozdravitev je pomembno ustrezno zdraviti tudi mehka tkiva okrog lopatice in ramenskega obroča.«
UZ preiskava je za diagnostiko bolj primerna od rentgenskega slikanja, saj z njo natančno prikažemo lego kalcinacije in dodatne spremembe ob njej, ki pokažejo stopnjo vnetja v tetivi in v priležni burzi. Prikažemo lahko tudi spremembe na površini kosti pod nasadišči tetiv, morebitne natrganine tetiv ali druge spremembe mehkih tkiv. Pri lokalizaciji bolečine se med UZ preiskavo rame lažje odločimo, ali so možni tudi drugi vzroki bolečine, in tako predlagamo dodatne ustrezne preiskave.
UZ vodeno punkcijo kalcinacije rame izvedete ambulantno. Nam jo lahko opišete?
»Naredimo jo takoj po UZ-preiskavi rame, če ta pokaže ustrezno velikost kalcinata. Pacient pri posegu leži na hrbtu, z UZ točno prikažemo mesto kalcinacije, nato anesteziramo kožo in pod kontrolo UZ-slike z injekcijsko iglo, ki ni debelejša kot pri laboratorijskem odvzemu krvi, zapičimo vanjo. Poskusimo jo čim bolj izprati oz. jo odstraniti, kar lahko traja nekaj minut ali največ pol ure, odvisno od velikosti in topljivosti kalcinata. Nato injiciramo protivnetno zdravilo v burzo tik nad tetivo, s čimer preprečimo nadaljnje vnetje. Po posegu ramo razgibamo in pacientu pokažemo vaje. Že kmalu po posegu gre lahko pacient domov.«
Kdaj je najprimernejši čas za punkcijo?
»Z UZ-preiskavo boleče rame ugotovimo, ali je kalcinacija v tetivi mesto izvora bolečine in ali so vidni znaki pridruženega vnetja. Če je kalcinat velik vsaj 8 mm, je smiselno opraviti punkcijo. Poseg priporočamo čim prej po začetku pojava bolečine. Pri kalcinatih, manjših od 8 mm, oz. pri že precej razdrobljenih in razpršenih kristalih kalcija v tetivi pride v poštev terapija z udarnimi valovi (ESWT), ki je na voljo tudi v našem centru. Po punkciji ali terapiji z udarnimi valovi (ESWT) priporočamo ustrezno fizioterapijo za regeneracijo tetive.«
Za uspešno dokončno ozdravitev je pomembno ustrezno zdraviti tudi mehka tkiva okoli lopatice in ramenskega obroča.
Komu je poseg namenjen?
»Poseg je namenjen zlasti tistim, ki so zaradi kalcinacije v rami začutili nenadno izrazito in nepojemajočo bolečino, neodzivno ali slabo odzivno na protibolečinske tablete. Glede na to, da veliko pacientov običajno predolgo in zaman čaka na popuščanje bolečine, priporočamo, da se za poseg odločijo čim prej – najbolje kar v prvih dneh, ko začutijo novo bolečino.
Zaradi dolgotrajne omejene gibljivosti mišic ramenskega obroča so slabše prekrvljene in zakrčene tudi sosednje mišične skupine. To je dolgoročno zelo pomembno, kajti v nasprotnem primeru je večja verjetnost, da se bo v starosti stanjšana tetiva ramenskega obroča natrgala že ob manjšem naporu ali napačnem gibu.«
Preberite tudi: Gibljivost mišic in mobilnost sklepov
Naročeni ste na UZ vodeno punkcijo kalcinacij. Zanima vas, kako bo potekal poseg.
Najprej omrtvičijo površino kože in podkožje, nato pa pod kontrolo UZ-slike s tanko injekcijsko iglo zabodejo kalcinacijo in jo nato z anestetikom lidokainom izpirajo. Če je kalcinacija zelo trda, jo večkrat prebodejo, da se razdrobi na manjše dele in se pozneje lažje sama resorbira. Nato v okolico tetive (v priležno burzo, vrečko s sklepno tekočino) z namenom preprečitve vnetja po posegu vbrizgajo lidokain in protivnetni dolgodelujoči kortikosteroid.
Prvi dan po posegu se lahko zaradi otekline tkiva pojavi bolečina na mestu punkcije, zato v takšnem primeru priporočamo protibolečinsko tableto. Sicer pa v nekaj dneh po posegu pride do bistvenega izboljšanja gibljivosti rame in popolnega prenehanja bolečine. Posega pri večini pacientov ni treba ponavljati. Pri največ petini pacientov se bolečina lahko v lažji obliki ponovi čez od tri do šest mesecev. V teh primerih je potreben ponoven UZ-pregled rame. Če so še prisotne kolekcije kalcija, večje od 8 mm, poseg ponovimo.
4–8 tednov po posegu priporočamo redno opravljanje vsakodnevnih aktivnosti, sicer pa izogibanje ponavljajočim se gibom z roko nad nivo glave ali dvigom težkih bremen. Stopnjevati je treba vaje za krepitev mišic ramenskega obroča pod strokovnim vodstvom fizioterapevta, koristni pa so tudi drugi fizioterapevtski postopki za izboljšanje regeneracije tetive.
Vir: Diagnostični center Bled
