Nevrofibromatoza – ko lahko v telesu nastane do 1000 tumorjev

Nevrofibromatoza je redka bolezen, ki jo že dolgo poznamo, a kljub napredku medicine še ne znamo obvladovati njenih zapletov. Ta genetska motnja rasti celic v živčnem sistemu povzroča spremembe na živčnem tkivu, ki se lahko razvijejo kjer koli v živčnem sistemu, vključno z možgani, hrbtenjačo in živci.

Nevrofibromatoza
Eden največjih izzivov obravnave bolnikov z nevrofibromatozo je estetski vidik, posebno pri mladih pacientih, če gre za številne obsežne fibrome na izpostavljenih delih telesa. Foto: Bigstock

Pri različnih pacientih se zelo različno izraža, tako nekateri potrebujejo intenzivno spremljanje pri različnih specialistih, nekateri pa imajo le malo težav. Potek bolezni je žal zelo težko napovedati,« so pojasnili na novinarski konferenci Združenja za redke bolezni Slovenije ob svetovnim dnevom nevrofibromatoze, 17. maja.

Nevrologinja in pediatrinja doc. dr. Natalija Krajnc z dolgoletnimi izkušnjami pri obravnavi malih bolnikov z nevrofibromatozo, sicer pa strokovna direktorica Splošne bolnišnice Slovenj Gradec, ugotavlja, da so bolniki in njihove družine ob potrditvi diagnoze oziroma že ob sumu na bolezen v zelo veliki stiski. »Ob iskanju informacij o bolezni na spletu so namreč večinoma soočeni z  informacijami o težkem poteku bolezni in najhujših zapletih,« je pojasnila in bolnikom priporočila, naj ne »googlajo«, ampak poiščejo razlago ustreznega specialista, ki jim bo znal predstaviti, kaj lahko (ali pa sploh ne) pričakujejo. Po njeni oceni namreč od 60 do 70 odstotkov ljudi z nevrofibromatozo nima nikakršnih težav. Jože Faganel, predsednik Združenja za redke bolezni Slovenije, je poudaril, da je pri soočanju z boleznijo pomembno bolezen sprejeti kot lastnost in z njo živeti kar se da ustvarjalno.

Natalija Krajnc
Nevrologinja in pediatrinja doc. dr. Natalija Krajnc

Nevrofibromatoza: tri zelo različne bolezni

Poznamo tri oblike nevrofibromatoze: nevrofibromatozo tipa 1 in tipa 2 ter švanomatozo. »Pri prvi otroka v nadaljnjo obravnavo k pediatričnemu nevrologu praviloma napoti pediater, ko opazi značilna kožna znamenja. V ambulanti otroškega nevrologa otroka pregledamo in včasih že na podlagi podatkov, ki jih posredujejo starši, ter pregleda potrdimo diagnozo. Sicer jo lahko potrdimo tudi z genetskimi testi. Redkeje se zgodi, da bolnika napoti v nadaljnje spremljanje ali diagnostiko dermatolog, ki pri otroku opazi značilna znamenja, ali pa genetik, ki je bolezen že genetsko opredelil, še redkeje pa je prvi prepoznani znak bolezni tumor. Pri nevrofibromatozi tipa 2 in švanomatozi se navadno na bolezen prvič pomisli ob zdravljenju tumorja, ki bolnika pripelje najprej do nevrologa, kirurga ali onkologa,« je pot bolnika pojasnila otroška nevrologinja in pediatrinja dr. Tanja Golli, ki obravnava otroke in mlade z nevrofibromatozo na Kliničnem oddelku za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo na Pediatrični kliniki UKC Ljubljana.

Tanja Golli
Otroška nevrologinja in pediatrinja dr. Tanja Golli

»Ker lahko v večini primerov diagnozo postavimo že na podlagi izpolnjenih kliničnih kriterijev, smo v preteklosti genetsko testiranje pogosto opuščali, saj je bilo tehnično bolj zahtevno kot je danes. Danes se zanj odločamo pogosteje, sploh v primeru nejasne klinične slike, npr. ko pri majhnih otrocih klinični znaki še niso polno izraženi. Določene različice v genu NF1 so lahko pogosteje povezane s specifičnimi kliničnimi znaki in težavami, zato je izvid genetskih preiskav včasih uporaben pri napovedi poteka bolezni,« je pojasnila spec. klinične genetike Ana Blatnik z Oddelka za onkološko klinično genetiko Onkološkega inštituta Ljubljana.

Sodelovanje različnih specialistov naj povezuje nevrolog

Poudarili so pomen zgodnjega diagnosticiranja in zdravljenja nevrofibromatoze. »Predvsem zato, da glede na tip lažje predvidimo najverjetnejši potek bolezni in svetujemo ustrezno sledenje ter primeren življenjski slog. Morda bodo zadoščali zgolj sledenje kožnih sprememb in razvoja pri otroku, redni letni pregledi pri okulistu, meritve krvnega tlaka, lahko pa tudi pregledi pri drugih specialistih – glede na pridružene težave. Pomembno je, da sodelovanje med različnimi specialisti povezuje en strokovnjak, na primer otroški nevrolog ali nevrolog za odrasle, ki pozna vse možne poteke bolezni in bo pozoren na bolnikove potrebe. Tako bo dovolj zgodaj prepoznal zaplete in predlagal načine zdravljenja. Večina bolnikov posebnega zdravljenja sploh ne bo potrebovala. V primerih pridruženih zapletov, npr. estetskih kožnih sprememb, pa se vključijo kirurgi različnih strok,« je dejala doc. dr. Krajnc.

Kakšni so simptomi nevrofibromatoze, diagnostika, kako poteka zdravljenje

Učinkovita obravnava bolnikov z nevrofibromatozo zahteva strokovno in predvsem multidisciplinarno ekipo. »Osnovni tim na Pediatrični kliniki sestavljajo pediatri nevrologi, pediatri hematoonkologi in psihologi. Pri postavitvi diagnoze so nepogrešljivi še radiologi, genetiki, okulisti in dermatologi. Pri vodenju zlasti hujših primerov je nujno v obravnavo vključevati predstavnike različnih kirurških strok (ortopede, maksilofacialne kirurge, nevrokirurge), onkologov in radioterapevtov, primarnih pediatrov, rehabilitacijskih timov ter razvojno-nevroloških timov. Ker pa je cilj, da bolnik z nevrofibromatozo kar najbolj polno živi, je potrebno v njegovo oskrbo pritegniti tudi njegovo širšo okolico, kot so strokovni delavci v šolah in vrtcih ter člani bolnikove družine,« je pojasnila dr. Golli.

V Sloveniji z nevrofibromatozo živi med 500 in 1000 ljudi

Vloga klinične genetike se ne zaključi pri postavitvi diagnoze, ampak bolnika spremljajo tudi kasneje v življenju. »Ocenjujemo, da v Sloveniji z nevrofibromatozo živi med 500 in 1000 ljudi lahko imajo zelo veliko težav in potrebujejo obravnavo pri različnih specialistih, lahko pa je to zgolj neka njihova posebnost in sploh ne bolezen. Za odrasle paciente z nevrofibromatozo velja, da so bolj ogroženi za razvoj nekaterih rakov, npr. ženske do 50. leta za raka dojk. Zato jih pri nas spremljamo z letnimi slikovnimi preiskavami,« je povedala Ana Blatnik.

Nevrofibromatoza tipa 1 je posledica genetske okvare. Pri približno polovici bolnikov je podedovana po enem od staršev, v polovici primerov pa je bolnik prvi v družini, ki nosi to okvaro. »K nam se pacienti pogosto vračajo, ko načrtujejo družino. Praviloma velja, da ima posameznik z NF1 eno izmed dveh kopij gena NF1 okvarjeno v vseh celicah telesa, ki je torej prisotna v polovici njegovih spolnih celic. Tako je v vsaki nosečnosti 50 odstotkov možnosti, da se bo sprememba prenesla na otroka. Bodoči starši se lahko odločijo za genetske preiskave ploda v nosečnosti, v primerih umetne oploditve pa je mogoče pred prenosom zarodka v maternico preveriti njegov genetski status,« je pojasnila Ana Blatnik.

Ana Blatnik
Spec. klinične genetike Ana Blatnik

Doc. dr. Krajnc je poudarila, da je eden največjih izzivov obravnave bolnikov z nevrofibromatozo estetski vidik, posebno pri mladih pacientih in posebno če gre za številne obsežne fibrome na izpostavljenih delih telesa. »Ker pa gre za genetsko motnjo, smo ob silnem razvoju zdravljenja doslej neozdravljivih genetskih bolezni optimistični, da bomo tudi take genetske motnje lahko kmalu zdravili čim bolj tarčno,« je dejala.

Bolniki so ob polnoletnosti včasih prepuščeni samim sebi

Ana Blatnik je dejala, da je spremljanje mladih bolnikov v okviru Pediatrične klinike zelo dobro organizirano. »Ko postanejo polnoletni, pa so včasih prepuščeni sami sebi. Sicer nekateri pacienti posebnega spremljanja niti ne potrebujejo, a smernice vendarle priporočajo redne kontrole tudi pri odraslih pacientih. V tujini organizirajo posebne NF1 ambulante, kjer ob sodelovanju multidisciplinarnega tima in ob koordinaciji nevrologa spremljajo pacienta. V Sloveniji žal ni veliko nevrologov, ki bi se usmerjeno ukvarjali z obravnavo odraslih bolnikov z nevrofibromatozo,« je opozorila. Tudi v Združenju za redke bolezni Slovenije po besedah predsednika Jožeta Faganela zagovarjajo koncept zdravljenja redkih bolezni v enotnem centru za redke bolezni, kjer »zdravniki hodijo okoli bolnika in ne obratno.«

Onkološki inštitut Ljubljana je del Evropske referenčne mreže za dedne rake ERN GENTURIS, ki je bila ustanovljena z namenom poenotiti in izboljšati obravnavo pacientov z dednimi raki v Evropi. Eno izmed tematskih področij, s katerimi se ERN GENTURIS ukvarja, je tudi nevrofibromatoza tipa 1. »V okviru našega inštituta poskušamo pacientom ponuditi celovito obravnavo s poudarkom na zgodnjem odkrivanju in po potrebi zdravljenju raka, pogosto pa jim pomagamo tudi pri razreševanju drugih zdravstvenih težav. Zato se lahko na naš oddelek za klinično genetiko obrnejo vsi, ki imajo diagnozo ali zgolj sum na nevrofibromatozo,« je dejala Blatnikova.

Kaj je nevrofibromatoza?

Pod imenom nevrofibromatoza se skrivajo tri različne genetske bolezni: nevrofibromatoza tipa 1 in tipa 2 ter švanomatoza.

NF tip 1 je najpogostejša, prizadene predvsem kožo in živčevje, lahko pa tudi druge organe. »Prvi znaki bolezni se pojavijo že v zgodnjem otroštvu, najpogosteje so to kožna znamenja, ki jih imenujemo madeži bele kave. Na koži se pojavljajo tudi nevrofibromi, to so izbočene tumorske spremembe, ki so lahko posamezni, lahko pa zelo številčni in za bolnika obremenjujoči ter pleksiformni nevrofibromi – tumorske tvorbe, ki lahko dosežejo zelo velike razsežnosti in poleg spremenjenega videza bolniku povzročajo bolečine, ovirajo pomembne funkcije (npr.: gibanje, dihanje) in se sčasoma lahko spremenijo tudi v maligne tvorbe,« je povedala nevrologinja in pediatrinja dr. Tanja Golli, ki obravnava otroke in mlade z nevrofibromatozo na Kliničnem oddelku za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo na Pediatrični kliniki UKC Ljubljana. Pojavijo se lahko tudi tipične spremembe na šarenici ali benigni tumorji) očesnega živca, pa tudi drugi tumorji v osrednjem in perifernem živčevju, spremembe na kosteh, prizadetost žilja in v 30-50 % tudi kognitivne težave, npr. specifične učne težave, motnje pozornosti ali motnje avtističnega spektra. K sreči pa ima večina bolnikov (vsaj 80%) blag potek bolezni in živijo povsem normalno življenje.

NF tip 2 je redkejši nevrokutani sindrom, ki zajame kožo, živčevje in oči. Bolezenski znaki se izrazijo po navadi v poznem mladostništvu ali še pogosteje v odrasli dobi. Kožne spremembe so manj izrazite, pri večini bolnikov pa so prisotni očesni znaki. Glavna značilnost bolezni pa so tumorji osrednjega in perifernega. Znaki, ki jih bolniki zaznajo, so povezani z mestom tumorja; tako se najpogosteje pojavijo težave z ravnotežjem, izguba sluha, lahko tudi glavoboli, bolečine ali senzorne motnje, motnje vida ali znaki prizadetosti hrbtenjače.

Švanomatoza je še redkejša, znaki se pojavijo med 20. in 30. letom. Značilni so tumorji živčevja, za razliko od NF 2 pa nikoli ni zajet ravnotežni živec in niso prisotni intradermalni švanomi. Najpogostejši znak bolezni je bolečina, ki lahko vztraja in pomembno vpliva na kvaliteto življenja bolnika tudi, če tumorje operativno odstranimo,« je razložila Golli.