»Med KVČB v ožjem smislu spadata ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen. Imata določene podobnosti, so pa med njima tudi pomembne razlike. Intermediarni kolitis ima značilnosti obeh, ima pa ga okrog 10 odstotkov bolnikov. Nekateri uvrščajo med KVČB tudi mikroskopski kolitis, čeprav gre za alergijsko pogojeno bolezen, ki se kaže z zelo tekočimi driskami. Značilno obolevajo starejši, predvsem ženske, in čeprav je zelo moteč, ga je mogoče dobro zdraviti,« za uvod pove gastroenterolog doc. dr. David Drobne s Klinike za gastroenterologijo UKC Ljubljana.
Gastroenterolog doc. dr. David Drobne s Klinike za gastroenterologijo UKC Ljubljana. Foto: Osebni arhiv
Pri vseh boleznih v sklopu KVČB gre za prizadetost sluznice. Ali lahko na kratko povzamete klinično sliko Crohnove bolezni in ulceroznega kolitisa?
Obe bolezni se kažeta predvsem s črevesnimi simptomi – drisko. Za Crohnovo bolezen so značilne izrazite bolečine v trebuhu. Pri ulceroznem kolitisu je to manj tipično, razen kadar bolezen napreduje in ima težji potek. Za ulcerozni kolitis je značilna tudi kri v blatu. Ulcerozni kolitis načeloma prizadene samo debelo črevo, Crohnova bolezen pa praviloma tanko in debelo črevo. Veliko bolnikov s KVČB ima prizadeto kožo in zelo pogosto tudi sklepe. Prizadetost kože se kaže kot boleči noduli (nodozni eritem) ali kot razjede (pyoderma gangrenosum). Ponavljajoče se okužbe oči in avtoimunsko pogojeni uveitisi so pogostejši pri otrocih. KVČB se lahko kaže tudi s prizadetostjo pljuč in/ali srca. Taka manifestacija je redka, vendar zelo otežuje postavljanje prave diagnoze.
Doc. dr. David Drobne je klinik in raziskovalec. Lani je skupaj s timom prejel mednarodno Medisovo raziskovalno nagrado za odkritje tehnologije, ki omogoča individualno prilagajanje odmerkov in koncentracije zdravila posameznemu bolniku s KVČB (ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen). Ta tehnologija bolnikom zagotavlja varnejše zdravljenje. Zaradi izjemne cenovne učinkovitosti pa bo dostopnejša tudi manj razvitim državam.
Kako hitro pa so ljudje s sumom na KVČB napoteni k specialistu? Včasih je trajalo leta …
Mogoče je bilo to v preteklosti pogosteje, zdaj pa ni več tako. Pri ulceroznem kolitisu je specialistična obravnava hitra, saj simptomi (krvava driska) spadajo v kategorijo tako imenovanih alarmantnih znakov. Večinoma imajo ti bolniki narejeno kolonoskopijo v od enega do dveh mesecih. Malo bolj zapleteno je pri Crohnovi bolezni, ki se včasih potuhne in se kaže kot nespecifično hujšanje, bolečine, utrujenost. Preden se tipično izrazi, lahko bolnik dobi več različnih diagnoz. Zgodnje diagnosticiranje je pri KVČB izjemno pomembno, saj je zdravljenje uspešnejše, če se začne zgodaj – preden se pojavijo zapleti bolezni v obliki zožitev, ognojkov itn.
Kakšna je tipična diagnostična pot pri KVČB?
Najprej se klinično pregleda bolnika in opravi pregled krvi (iščemo znake kroničnega vnetja). Če obstaja utemeljen sum za KVČB, se opravi koloileoskopija – pregled debelega in začetnega dela tankega črevesa z endoskopom. Pri nekaterih bolnikih je potrebno tudi globinsko slikanje: MRI tankega črevesja in ob sumu na fistule tudi MRI male medenice. Preiskava blata na fekalni kaprotektin se izvaja v specialističnih ambulantah. Z negativnim rezultatom fekalnega kalprotektina z zelo visoko verjetnostjo lahko izključimo KVČB. Mejna vrednost fekalnega kalprotektina je odvisna od metode, ki jo uporabljamo in je večinoma okrog 50. Ob vrednostih pod 50 je KVČB praktično izključena.
Ukvarjate se tudi s farmakokinetiko bioloških zdravil.
Farmakokinetika bioloških zdravil je del širšega področja personalizacije zdravljenja KVČB. Namreč populacija bolnikov, ki jo vključujejo v registracijske študije, so bolniki, ki nimajo nekih predhodnih zapletov, imajo kratko trajanje bolezni in tudi nimajo toliko pridruženih bolezni. Tipično v registracijske študije vključijo vsakega petega bolnika iz realnega sveta. Čeprav novo zdravilo dobi dovoljenje za promet, štiri petine bolnikov ne naslovi dobro. V praksi to pomeni, da se bolniki na enaka zdravila odzivajo zelo različno. Proučevali smo mehanizme teh razlik pri monoklonskih protitelesih. Ugotovili smo, da se njihova koncentracija v krvi in tkivih med bolniki zelo razlikuje. Ključ do uspešnejšega zdravljenja je v tem, da posameznemu bolniku zdravljenje prilagodimo tako, da dosežemo najboljše razmerje med učinkovitostjo in varnostjo.
Kaj konkretno ugotavljate?
Ugotavljamo, da se je z optimizacijo zdravljenja pri večini bolnikov, ki prejemajo dve imunosupresivni zdravili, mogoče izogniti temu, da bi potrebovali obe. Da jih lahko uspešno zdravimo samo z enim. To pozitivno vpliva na bolnika (vsak raje jemlje manj zdravil) in ima pomembni varnostni učinek. Eno imunosupresivno zdravilo pomeni tudi manj stranskih učinkov, ki so lahko precej resni pri kombinaciji dveh: hude okužbe, malignomi itn. To, da bolniku individualno prilagodimo zdravljenje, je zelo pomemben napredek pri zdravljenju KVČB v zadnjih letih. Je pa velikokrat povezano z dvigovanjem odmerkov bioloških zdravil.
Katere zdravilne učinkovine ste raziskovali?
Začeli smo z infliksimabom, ki je najširše uporabljano biološko zdravilo pri KVČB. V zadnjih treh letih smo raziskave razširili na druga biološka zdravila: ustekinumab, vedolizumab itd. Nedavno smo bili uspešni z objavo članka o ustekinumabu v ameriški reviji z visokim faktorjem vpliva (CGH). Uspešno smo se priključili tudi več mednarodnim skupinam.
V kombinaciji dveh imunosupresivnih zdravil ste eno uspeli zmanjšati ali ukiniti. Prvo je bilo infliksimab, katero pa je bilo drugo?
Drugo je bil azatioprin. Gre za zdravilo, ki je povezano z veliko zapleti, v preteklosti pa smo ga veliko uporabljali ravno zato, ker nekako nismo dobro razumeli, kakšen je mehanizem infliksimaba. Zdaj, ko vemo, da lahko namesto dvotirne terapije uporabljamo optimizirano enotirno terapijo z biološkim zdravilom, kombinirano zdravljenje opuščamo.
Torej azatioprin se novim bolnikom sploh več ne predpiše, pri starih pa se ukinja?
Azatioprin se predpiše bolnikom z blažjo obliko Crohnove bolezni kot monoterapija. Kadar ni uspešen, se ga zamenja z biološkim zdravilom. Včasih pa je bilo tako, da se je biološko zdravilo dodalo in so bolniki prejemali kombinacijo azatioprina in infliksimaba.
Kako gre zdravljenje po stopnjah – najprej kortikosteroidi, potem aminosalicinati in na koncu imunosupresivi ali kako drugače?
To se zelo spreminja. V zadnjih letih se je izkristaliziralo, da kortikosteroidi ne zdravijo KVČB. Kortikosteroidi so samo olajševalo, ki pomaga prebroditi akutne težave. Po tem se vedno uvede neko bazično zdravljenje. Pri ulceroznem kolitisu so to aminosalicinati. Če zdravljenje z njimi ni uspešno, se azatioprin skoraj ne uporablja več in je takoj naslednje v liniji biološko zdravilo. Pri Crohnovi bolezni pa aminosalicinati niso več indicirani, ker vemo, da niso uspešni. Takoj preidemo na imunomodulator, bodisi na azatioprin (pri bolnikih z blago obliko bolezni) oziroma na biološko zdravilo (pri bolnikih, ki imajo dejavnike tveganja za težek potek bolezni).
Kdaj pa se pri zdravljenju KVČB odločite za dodatek enteralnih pripravkov?
Dodatni enteralni pripravki običajno pridejo v poštev, dokler z zdravili ne dosežemo remisije. Večina bolnikov ne potrebuje dodatnih enteralnih pripravkov. Spet drugi bolniki, še posebej tisti s težko obliko Crohnove bolezni, pa imajo lahko odpoved prebavil in včasih potrebujejo parenteralno prehrano. Na ta način se običajno zdravijo od pol do enega leta. Vmes z zdravili, kirurškimi posegi ali kombinacijo obeh dosežemo stabilizacijo bolezni.
Koloileoskopijo danes izvaja tudi veliko zasebnih centrov. Kaj menite o tem?
Menim, da je to dobrodošlo. V zasebnih centrih je pogosto infrastruktura celo boljša. Vsi gastroenterologi v Sloveniji so na zelo visokem nivoju. Čisto nič ni narobe, če se koloileoskopijaopravi v zasebnem centru. Pomembno je, da se vedno pregleda celo črevo (debelo in tanko) ter po potrebi odvzame vzorce tkiva za patohistološki pregled.
Verjetno je tudi dobrodošlo, da zasebni centri omogočajo anestezijo …
Absolutno. Anestezija bolnikom s KVČB pride »zelo prav«, še posebej tistim, ki so bili že predhodno operirani.
