Avtor: Sanja Vilfan Švajger
»Imunoterapija je v zadnjih letih postala eden izmed ključnih načinov zdravljenja bolnikov z rakom. Poseben pomen ima vzpon imunoterapije na področju raka pljuč, saj pri določenih podtipih tega raka že dvajset let ni prišlo do napredka v zdravljenju in so imeli posledično ti bolniki do zdaj slabo prognozo. To se zdaj spreminja; zdravljenje z imunoterapijo ravno pri pljučnem raku prinaša zelo dobre rezultate«.
To nam je povedala onkologinja doc. dr. Mirjana Rajer z Univerzitetne klinike Golnik, predsednica znanstvenega odbora regionalnega srečanja Imunoterapija in rak pljuč. Kongres je potekal decembra lani pod okriljem Sekcije za torakalno onkologijo Slovenskega zdravniškega društva.
Prof. Tanja Čufer z UK Golnik je na začetku orisala mejnike v zdravljenju raka pljuč s poudarkom na novostih, ki prinašajo velik preboj. Prof. Marko Jakopović z Medicinske fakultete v Zagrebu je predstavil možnosti uvajanja imunoterapije v zgodnejših stadijih zdravljenja, ki se vse bolj uveljavlja.
Da lahko kombinacije imunoterapije in kemoterapije povečajo preživetje bolnikov z rakom pljuč tudi do 20 odstotkov, je pojasnil prof. Bojan Zarić z Inštituta za pulmologijo Medicinske fakultete v Novem Sadu.
»V prihodnosti bodo najverjetnejše kombinacije novih terapij, zaradi njihove toksičnosti pa bomo morali točno določiti, za koga so primerne, kako jih kombinirati in kdaj ter v katerem obdobju bolezni jih predpisati, da bodo pacienti od take terapije imeli največjo korist,« je povzel prof. Zarič poudarke s predavanja posebej za Revijo za moje zdravje.
| Prof. Mirjana Rajer: »Pri vsakem novem zdravljenju se učimo, z več izkušnjami pa smo tudi zdravniki samozavestnejši. In prav to je lepota našega poklica. Smo kot dirigenti, ki vodijo uigran orkester strokovnjakov: onkologov, molekularnih biologov, patologov, pulmologov, radiologov, kirurgov idr. Ta širok pogled in tiste drobne odločitve, kdaj se potegniti nazaj in kdaj iti naprej … Veseli smo za imunoterapijo; je blagoslov za bolnike, še posebej ker prej 20 let nismo imeli nobene terapije.« |
Življenje med zdravljenjem naj bo kakovostno
Ni nepomembno, kakšno je življenje bolnika med terapijo, saj po diagnozi raka pljuč velik del časa preživi s terapijo, je poudarila prof. Maya Gottfried, vodja Onkološkega inštituta Meir Medical Centra v Kfar Sabi v Izraelu in predavateljica na Medicinski univerzi v Tel Avivu. Mednarodno uveljavljena onkologinja, ki se že tri desetletja posveča zdravljenju raka pljuč, je predstavila zdravljenje napredovalega nedrobnoceličnega raka pljuč, presek kliničnih študij v prvo- in drugolinijskem zdravljenju. Dotaknila se je tudi razkoraka med teorijo in resničnim življenjem. Kakšne neželene učinke lahko pričakujejo, kako bodo močni in kako jih bodo prenesli, so ključna vprašanja, ki jih zdravniku zastavljajo bolniki, je povedala onkologinja. Seveda dobivamo tudi sami s prakso vse več izkušenj, a v pomoč so nam tudi t. i. real life študije.
Bolnik mora imeti stalno podporo
»Pembrolizumab je tudi pri nas v prvi liniji zdravljenja raka pljuč; bolnike zdravimo z njim. Natančno spremljamo pojav neželenih učinkov, a za zdaj še nismo imeli takih, ki jih ne bi mogli obvladati. Seveda pa je še kako pomembna obravnava bolnika na imunoterapiji tudi po tem, ko je doma. Potreba je po sodelovanju z zdravniki, specialisti vseh strok; trudimo se, da bi jo prepoznali tudi oni, saj zdravimo tudi bolnike iz oddaljenih krajev. Bolnika, ki prejema imunoterapijo, poučimo, da mora ob težavah poklicati naš center, v katerem sestra oceni, ali je potrebno, in takoj kontaktira zdravnika. Na začetku nenevaren zaplet se namreč lahko tudi usodno zaplete, če bolnik ni primerno oskrbljen. Vzpostavljamo stik z dermatologi in s specialisti drugih strok; radi bi, da bi tudi oni prepoznali potrebo po sodelovanju,« pojasni doc. Rajer.
Obvladljivi sopojavi ob zdravljenju z imunoterapijo
In s čim se najpogosteje spoprijemate med zdravljenjem z imunoterapijo? »Najbolj smo se bali pnevmonitisov, saj so bolniki večinoma dolgoletni kadilci, s poškodovanimi pljuči, velikokrat tudi s KOPB, z astmo … pa jih dejansko ni. Pogosteje se srečamo s kolitisi, a pomagamo z zdravili in bolnik čez čas nadaljuje zdravljenje z imunoterapijo. Največkrat pa se pojavijo nenevarni kožni izpuščaji, ki jih niti ni treba zdraviti, in težave s ščitnico; najprej pride do povečanega, nato pa do zmanjšanega delovanja, a ni potrebna prekinitev terapije, pomagamo z zdravili,« sklene doc. Mirjana Rajer.
Imunski sistem kot ključ za pravilen pristop zdravljenja
»Prihodnost se je z uporabo različnih kombinacij imunoterapevtskih zdravil že začela. Menim, da ne obstajajo različni raki, ampak en sam; gledati bi ga morali z vidika biooznačevalcev,« je opozoril imunolog dr. Gal Markel iz Ella Institut za melanom v medicinskem centru Sheba v Izraelu. Mednarodno uveljavljen strokovnjak s področij onkologije, imunoterapije in translacijske tumorske onkologije je predstavil obnašanje in mehanizme zaviranja imunskih stikal v povezavi s T-celicami. Prof. Markel je pojasnil komunikacijo tumorja z imunskim sistemom, vlogo T-celic pri tem in kako na ta odnos vpliva zaviranje imunskih stikal različnih tumorjev. Predstavil je tudi koncept določanja mikronestabilnosti pri rakih.
Prihodnost zdravljenja z imuterapijo
V imunoterapiji pri raku pljuč še ne zdravijo s kombinacijami; zdravniki so z zanimanjem prisluhnili prof. Janji Ocvirk, internistki onkologinji z OI v Ljubljani, ki ima veliko izkušenj z imunoterapije pri zdravljenju melanoma. Skozi predstavitev primerov študij je poskušala odgovoriti na vprašanje, ali več kombinacij pomeni tudi več toksičnosti in s tem neželenih učinkov za bolnika.
Odgovor je da , je v komentarju za našo revijo pojasnila prof. Ocvirk. »Presek različnih kombinacij imunoterapije (anti PD-L1 z anti CTLA-4), imunoterapije z drugimi zdravili, različnih shem in različnih doz iz kliničnih raziskav in lastne prakse je pokazal, da te močno zvišajo toksičnost. Primerna pa se je izkazala kombinacija pembrolizumaba in nižjih odmerkov ipilimumaba v tritedenski shemi jemanja.«
Kako se bo zdravljenje odvijalo v prihodnosti?
»Potekajo številne raziskave – samo v času kongresa oktobra lani je bilo 76 prijavljenih študij, ki so preučevale kombinacije imunoterapije in drugih zdravil. Menim, da bo mesto kemoterapije in nekaterih drugih zdravil gotovo v prvih treh mesecih, ko imunoterapija še ne utegne sprožiti imunskega odgovora v telesu. To je še posebej pomembno pri bolnikih z zelo agresivnimi tumorji ali z velikim tumorskim bremenom,« je prepričana prof. Ocvirk.
|
Najprej se je dotaknila pomembnega okvira, ki določa algoritem zdravljenja raka (pljuč), smernic Evropskega združenje za onkologijo ESMO – pri njihovem nastajanju aktivno sodeluje tudi slovenska stroka –, zaradi hitrega spreminjanja spoznanj na tem področju pa so že v pripravi nove smernice, ki jih bodo objavili letos. »Zdaj imamo možnost predpisovanja imunoterapije nekaterim pacientom tudi iz prve linije zdravljenja.« Kako dolgo zdraviti Osredinila se je tudi na dolgoročne učinke imunoterapije, potrjene tudi v raziskavi KEYNOTE- 24. V imunoterapiji raka pljuč spremljajo bolnike 24 oziroma 36 mesecev, kar je precej manj kot pri melanomu, a izrazila je upanje, da jih tudi tukaj čakajo podobni dobri rezultati. Pojasnila je, da posebna evropska komisija obravnava to področje, saj trenutno v klinični praksi ni najbolj jasno, kako dolgo naj imunoterapija traja. Prepoznati moramo paciente, ki so se zdravili daljše časovno obdobje in so bili deležni trajnejših pozitivnih učinkov, in tiste, katerih rezultati zdravljenja se ne ujemajo z navedenimi merili, je poudarila prof. Novello. Raziskujejo nove označevalce Iskanje primernega biološkega označevalca, ki bi napovedal učinkovitost imunoterapije, je eno najaktualnejših vprašanj v internistični onkologiji. Težko je vse opredeljevati samo z enim samim označevalcem (trenutno imamo na voljo samo označevalec PD-L1), zato obstaja velika potreba po novih označevalcih. Raziskovalne skupine zato že vključujejo v študije podskupine bolnikov, zdravljenih z imunoterapijo, ki jih testirajo na prisotnost različnih drugih biooznačevalcev v krvi. Tak je npr. faktor, ki določa breme tumorskih mutacij (TMB) oziroma genski podpis Teff; ta naj bi označeval učinkovitost atezolizumaba idr. Zdravljenje starejših bolnikov V smernicah ESMO ni podanih nobenih posebnih poudarkov, ki bi se nanašali na populacijo starejših pacientov, ki imajo tumorje z izraženostjo PDL1. Veliko naši bolnikov je starih več kot 65 let in bi potrebovali jasna izhodišča glede predpisovanja imunoterapije starejšim,« je opozorila prof. Novello. O lastnih izkušnjah zdravljenja raka pljuč z imunoterapijo »Ko smo začeli imunoterapijo, smo najtežje ocenili odgovor na zdravljenje. Menim, da je to še vedno težava v manjših centrih in tistih, v katerih niso specializirani za zdravljenje raka pljuč. Težave pa imamo zaradi pomanjkanja izkušenih patologov pri določanju markerja PD-L1, zato je težava pravilna ocena vzorca. Zelo težko pa je tudi reči ne tistim pacientom, ki nimajo indikacije za zdravljenje z imunoterapijo. Skoraj ni dneva, da ne bi imela pacienta, ki bi želel imunoterapijo, čeprav ni kandidat zanjo,« razloži razmere v Italiji. |
Mednarodno priznana strokovnjakinja prof. Silvia Novello, vodja oddelka za onkologijo pljuč v univerzitetni bolnišnici St. Luigi Gonzaga v Torinu, je osvetlila nekatera aktualna vprašanja s področja imunoterapije. 
