Preprečevanje krvavitev iz zgornjih prebavil

Zaradi staranja prebivalstva, številnih kroničnih bolezni in zaradi jemanja zdravil iz skupine nesteroidnih antirevmatikov je vsako leto več krvavitev iz prebavil. Kar 85% vseh krvavitev je iz zgornjih prebavil. O najpogostejših vzrokih za njihov nastanek ter o novih smernicah za njihovo preprečevanje je na 24. Schrottovih dnevih spregovoril doc. dr. Gregor Novak, dr. med., internist gastroenterolog z Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana.

Preprečevanje krvavitev iz zgornjih prebavil.
Krvavitev iz zgornjih prebavil se najpogosteje pojavijo pri moških med 60. in 70. letom starosti. Pri ženskah pa je starostna meja obolevnosti še malce višja. Foto: Bigstock

Krvavitve iz zgornjih prebavil so štirikrat pogostejše kot krvavitve iz spodnjih prebavil. Gre za krvavitve, ki izvirajo iz požiralnika, želodca in dvanajstnika. Najpogosteje se pojavljajo pri moških med 60. in 70. letom starosti, pri ženskah pa je starostna meja obolevnosti še malce višja. Med najpogostejše vzroke krvavitev spadajo: razjede sluznice zgornjih prebavil (do 70 %), sindrom Mallory-Weiss – razpoke sluznice v predelu prehoda iz požiralnika v želodec, varice pri jetrni cirozi, tumorji zgornjih prebavil, žilne spremembe sluznice. 

Erozije in razjede sluznice so najpogosteje povzročene z zdravili iz skupine nesteroidnih antirevmatikov ali acetilsalicilno kislino (ASK). Ob sočasnem jemanju antiagregacijskih ali antikoagulacijskih zdravil, ki zavrejo hemostazo, se nevarnost krvavitve še dodatno poveča. Po podatkih Nacionalnega inštituta za javno zdravje so bila omenjena zdravila leta 2019 med najpogosteje predpisanimi zdravili v Sloveniji. Povečanje za ulkusne krvavitve je tako sedemkrat večje pri jemanju nesteroidnih antirevmatikov, tudi do petnajstkrat pa se poveča krvavitev ob prisotnosti Helicobacter pylori

»Pri vseh bolnikih, ki jemljejo aspirin in nesteroidne antirevmatike, o katerih se ve, da v kombinaciji s Helicobacter pylori povzročajo ulkusne krvavitve in povečajo vrednost krvavitve, je pred kronično uporabo teh zdravil smiselno testiranje na prisotnost bakterije Helicobacter pylori,« je pojasnil dr. Novak in posebej poudaril, da se pri nas na to dejstvo še vedno prepogosto pozabi.

Smernice za preprečevanje in zdravljenje neželenih učinkov nesteroidnih antirevmatikov

Dr. Novak je v nadaljevanju nazorno predstavil glavne dejavnike tveganja za neželene učinke nesteroidnih antirevmatikov na sluznico zgornjih prebavil. Poudaril je, da so ti odvisni predvsem od vrste učinkovine, odmerka in trajanja zdravljenja kot tudi od posameznika (starost, pridružene bolezni, okužba s Helicobacter pylori itd.) ter tudi vrste sočasnega zdravljenja (glukokortikoidi, antidepresivi, itd.). Do 40 % oseb, ki blažijo bolečine z nesteroidnimi antirevmatiki, navaja simptome zgornjih prebavil, medtem ko 1–4 % uporabnikov nesteroidnih antirevmatikov utrpi resne zaplete, kot so: krvavitve, perforacija ali obstrukcija. Antiagregacijska zdravila so v 15 % vzrok krvavitvam iz zgornjih prebavil. Acetilsalicilna kislina prav tako poveča tveganje za krvavitev iz prebavil za vsaj dvakrat v primerjavi z bolniki, ki je ne prejemajo.

Dr. Novak je povedal tudi, da bolnike glede na število dejavnikov za zaplete na sluznici zgornjih prebavil lahko razdelimo v tri skupine: bolniki z nizkim tveganjem (brez dejavnikov tveganja), s srednjim tveganjem (eden ali dva dejavnika) in z visokim tveganjem (tri ali več dejavnikov tveganja ali zapleti ulkusne bolezni v preteklosti). 

Preberite tudi: https://www.revijazamojezdravje.si/o-endoskopskih-preiskavah-v-gastroenterologiji/

Slovensko združenje za gastroenterologijo in hepatologijo je v sodelovanju z revmatologi, kardiologi in angiologi leta 2015 pripravilo smernice za preprečevanje in zdravljenje neželenih učinkov nesteroidnih antirevmatikov in antitrombotičnih zdravil na prebavila. »Kot preventiva zapletov ulkusne bolezni zgornjih prebavil pri bolnikih s srednjim in visokim tveganjem se predpiše zaviralce protonske črpalke v standardnem odmerku (20mg/dan omeprazola, esomeprazola, pantoprazola oz. 15 mg/dan lansoprazola).

Pri bolnikih z nizkim tveganjem zaviralci protonske črpalke niso potrebni, nesteroidne antirevmatike naj se uporablja v najnižjem učinkovitem odmerku. Pri osebah z visokim tveganjem za srčno-žilne zaplete (sočasna uporaba ASK) se od nesteroidnih antirevmatikov svetuje naproksen, pri tistih s sočasno visokim tveganjem za ulkusno krvavitev pa so nesteroidni antirevmatiki odsvetovani.

Bolnikov, ki prejemajo samo antikoagulacijsko zdravljenje, preventivno ne zdravimo z zaviralci protonske črpalke. Če pa sočasno prejemajo nesteroidne antirevmatike ali acetilsalicilno kislino, se priporoča preventivno jemanje zaviralcev protonske črpalke. Pri bolnikih z dvojnim antiagregacijskim zdravljenjem se v primeru krvavitve nadaljuje zdravljenje z aspirinom, drugo ukinjeno zdravilo pa se čim prej ponovno uvede po zgodnjem posvetu s kardiologom,« je še razložil dr. Novak.

S smotrnim predpisovanjem nesteroidnih antirevmatikov, antiagregacijskih in antikoagulacijskih zdravil, z izkoreninjenjem Helicobacter pylori in s preventivno uporabo zaviralcev protonske črpalke lahko preprečimo ali zmanjšamo neželene učinke na prebavila.

Zaviralci protonske črpalke veljajo za varna zdravila

Zdravila iz skupine zaviralcev protonske črpalke se uporabljajo pri preventivi ali zdravljenju razjede sluznice zgornjih prebavil različnih etiologij (nesteroidni antirevmatiki, antiagregacijska zdravila, stresne razjede v enotah intenzivne terapije itd.), gastroezofagealni refluksni bolezni ali zdravljenju Helicobacter pylori. Njihova nizka cena, varnost in dolgotrajna učinkovitost sta povzročila številčnejše predpisovanje v zadnjih letih. Podatki iz leta 2016 kažejo, da v Sloveniji zaviralce protonske črpalke jemlje kar 16 % populacije.

Zaviralci protonske črpalke veljajo za varna zdravila, neželeni učinki se pojavijo občasno oz. redko, med drugim so to: slabost, bruhanje, driska, flatulenca, glavobol itd. Raziskave v zadnjih letih so sicer opisovale možne povezave zaviralcev protonske črpalke s pljučnico, poslabšanjem ledvičnega delovanja, elektrolitskimi motnjami, osteoporozo, demenco in sladkorno boleznijo. Nedavno objavljena randomizirana, s placebom kontrolirana raziskava, ki je v treh letih zajela več kot 17.000 oseb, povezave z zaviralci protonske črpalke z omenjenimi boleznimi ni dokazala.

Dr. Novak je predstavil tudi izsledke raziskav, ki nakazujejo, da je zdravljenje z zaviralci protonske črpalke povezano z večjo obolevnostjo za SARS-CoV-2. Ameriška spletna raziskava z več kot 53.000 vključenimi bolniki je pokazala, da je več pozitivnih primerov okužbe s SARS-CoV-2 pri bolnikih, ki zaviralce protonske črpalke prejemajo dvakrat dnevno oz. enkrat dnevno, kot pri bolnikih, ki zaviralcev protonske črpalke ne prejemajo. Izsledki južnokorejske raziskave kažejo, da je verjetnost za težki potek SARS-CoV-2 bolezni ob zdravljenju z zaviralci protonske črpalke za 79 % večji kot brez zdravljenja z zaviralci protonske črpalke. Mehanizem sicer še ni dokončno pojasnjen, znano pa je, da manj kisel želodčni sok olajša preživetje virusu, kar pa poveča virusno breme.