Po zdajšnji razvrstitvi migreno prištevamo med primarne glavobole skupaj z glavobolom tenzijskega tipa in glavobolom v skupkih. Med primarne glavobole sodijo tisti glavoboli, ki nimajo v ozadju jasnih strukturnih sprememb v možganih, sistemskih bolezni, povezanih z glavobolom, in jasnih vzrokov za glavobol, kot je na primer glavobol pri možganski krvavitvi, možganskem tumorju ali pa glavobol pri meningitisu, ki ga povzroča virus ali bakterija, je uvodoma povedala prim. prof. Bojana Žvan, dr. med., višja svetnica, specialistka nevrologije, iz Kliničnega oddelka za vaskularno nevrologijo na Nevrološki Kliniki UKC Ljubljana.
»Migrena je tudi kompleksna genska motnja, pri kateri so vpleteni številni geni, saj so najpogosteje prizadeti sorodniki bolnikov z migreno v prvem in drugem kolenu. Diagnoza migrene temelji na klinični sliki, kot jo opredeljujejo merila Mednarodnega združenja za glavobol – ICHD-3. Posebnih diagnostičnih preiskav ali kliničnih bioloških označevalcev za migreno ni, zato je migrena pogosto spregledana ali napačno diagnosticirana.«
Prim. prof. Bojana Žvan, dr. med., višja svetnica, specialistka nevrologije (Foto: RMZ)
Dejavniki tveganja
»Tri četrtine bolnikov z migreno poročajo, da so akutni napadi migrene vsaj občasno povezani s sprožitelji. Pri ženskah imajo močen vpliv na migreno hormoni. Številne doživljajo pogostejše ali hujše migrenske napade med menstruacijo. Med nosečnostjo in dojenjem se migrena pogosto izboljša, a se pozneje spet poslabša. Bolniki kot najpogostejše sprožitelje navajajo stres, hormonska nihanja (pri ženskah), premajhen in nereden vnos hrane, vremenske spremembe in motnje spanja. Sprožitelji so povezani s hujšimi akutnimi napadi migrene, zato jih moramo prepoznati in se jim skušamo izogniti.«
Med nefarmakološke ukrepe prištevamo tudi dodatke, kot so: koencim Q10, magnezij in vitamin B2 (riboflavin). Od zelišč priporočajo uporabo repuha in belega vratiča.
Ali se da dejavnikom, ki jo sprožijo, izogniti?
»Na večino sprožiteljev je mogoče aktivno vplivati. Seveda na spol, vreme, letni čas in podobno ni mogoče vplivati, lahko pa vplivamo na stres, prehrano, reden vnos tekočin, redno telesno aktivnost, spanje, senzorične dražljaje, kot so: močna svetloba, utripajoča luč, vonjave, hrup in drugo.
Spremljajoči znaki migrene so: slabost, lahko bruhanje, preobčutljivost na svetlobo, hrup ali vonjave. Simptomi migrene niso omejeni samo na eno stran glave ali samo na glavo, saj lahko prizadenejo veliko delov telesa. Prizadene od 10 do 15 % celotne populacije in je od 2- do 3-krat pogostejša pri ženskah. Prizadene tudi približno 10 % šolskih otrok.
Zdravljenje migrene je kompleksno ter ni vezano samo na zdravila in odstranjevanje sprožilnih dejavnikov. Tudi vedenjsko terapijo lahko kombiniramo s preventivnim zdravljenjem, da dosežemo dodaten učinek. Akupunktura se široko uporablja pri zdravljenju primarnih glavobolov, zlasti migrene. Med nefarmakološke ukrepe prištevamo tudi dodatke, kot so: koencim Q10, magnezij in vitamin B2 (riboflavin). Od zelišč priporočajo uporabo repuha in belega vratiča. »
Ali drži, da migrena v obdobju mene preneha?
»Pri veliko ženskah menopavza migreno umiri. Toda hormonske spremembe, ki vodijo do menopavze, lahko včasih migreno poslabšajo, preden se izboljša. Nekaterim ženskam lahko jemanje istih ženskih hormonov, ki se uporabljajo za zdravljenje simptomov menopavze, kot so vročinski napadi, pomagajo preprečiti migrenske glavobole, vendar hormonsko nadomestno zdravljenje ne deluje pri vseh. Pri nekaterih ženskah hormoni migrenski glavobol poslabšajo.«
O preventivnem zdravljenju z monoklonskimi protitelesi
Pri migreni pride do motnje povečane vzdražnosti živčevja, ki vključuje aktivacijo perifernih in osrednjih delov sistema trigeminusovega živca in sproščanje različnih nevropeptidov. Peptid v povezavi z genom kalcitonina (CGRP) je eden ključnih nevropeptidov v patofiziologiji migrene. Aktivacija trigeminusovega živca v možganih povzroča sproščanje CGRP iz živčnih končičev okrog krvnih žil in tako pride do širjenja žil v možganih in zunaj njih v telesu. Ta zapleten patofiziološki proces pripelje do značilnega migrenskega glavobola s spremljajočimi simptomi. Zaviranje CGRP prek blokade receptorjev CGRP (gepanti) ali preprečevanja sproščanja CGRP (triptani) lahko olajša simptome akutnega migrenskega napada.
Akupunktura se široko uporablja pri zdravljenju primarnih glavobolov, zlasti migrene.
S pogostnostjo migrenskih epizod začnejo bolniki jemati vedno več zdravil za akutno zdravljenje migrene, kar vodi v glavobol zaradi čezmerne rabe zdravil. Za preprečevanje uporabe prevelikega števila akutnih zdravil je odločilno preventivno zdravljenje, s katerim zmanjšamo pogostnost, resnost in trajanje napadov ter onesposobljenost. S preventivnim zdravljenjem lahko zmanjšamo tudi bolniško odsotnost z dela oziroma slabo produktivnost, če je oseba z migreno ob napadu prisotna v službi, ter bolnikom z migreno povrnemo boljšo kakovost življenja.
Kakšne so izkušnje
Specifična biološka zdravila, monoklonska protitelesa, ki zavirajo delovanje CGRP, so za preventivno zdravljenje migrene tudi v Sloveniji že v uporabi. V prvi vrsti so raziskovali biološka zdravila za preventivno zdravljenje migrene, za kar so zasnovali štiri monoklonska protitelesa: galkanezumab, eptinezumab in fremanezumab, ki blokirajo ligand CGRP in erenumab, ki blokira receptor CGRP. Zdravila se preprosto odmerjajo, in sicer v mesečnih ali četrtletnih podkožnih (subkutanih) injekcijah. Zdravilo si aplicirajo bolniki sami po predhodni demonstraciji. Zanje so značilni hiter začetek delovanja, dobra odzivnost pri večini bolnikov in velika varnost.
Proti CGRP usmerjena monoklonska protitelesa začnemo uvajati pri pogosti epizodni (≥ 4 migrenskih dni/mesec) in kronični migreni po poskusu zdravljenja z vsaj dvema preventivnima zdraviloma, ki sta bila neuspešna. Bolnikom z epizodno in s kronično migreno, ki ne morejo uporabljati drugih preventivnih zdravil zaradi sočasnih bolezni, neželenih učinkov ali slabega sodelovanja, ter bolnikom s kronično migreno zaradi čezmerne uporabe akutnih zdravil prav tako priporočamo preventivno zdravljenje z biološkimi zdravili.
Moje izkušnje z zdravili so dobre. Pri največ mojih bolnikih je bil že v prvih treh mesecih pozitiven odziv kar za 75 %, pri manjšini bolnikov je bil odziv 50–60 %, pri nekaterih pa kar 100 %. Nihče ne želi zdravljenja prekiniti, saj je le pri enem prišlo do simptomov zaprtosti, pri enem do kožne reakcije na mestu aplikacije injekcije, pri drugih pa nisem zaznala neželenih učinkov zdravljenja. Zanimivo je tudi, da je prišlo pri večini bolnikov do pomembnega izboljšanja že po prvi aplikaciji zdravila.
Komu zdravljenja z monoklonskimi telesi ne priporočate
Zdravljenja z monoklonskimi protitelesi ne priporočamo nosečnicam ali doječim ženskam z migreno, osebam, ki uživajo alkohol ali droge, osebam s srčno-žilnimi ali možgansko-žilnimi boleznimi ter osebam s hudimi duševnimi motnjami.
Kdo in kdaj lahko predpiše nova zdravila?
Bolniki z glavobolom se običajno prvič srečajo z zdravnikom v ambulanti družinske medicine. Pri obravnavi mora zdravnik družinske medicine najprej ugotoviti, ali gre za glavobol, ki je smrtno nevaren in zahteva takojšno medicinsko oskrbo, ki mu jo tudi nudi. Opredeliti mora, ali je glavobol primarni ali sekundarni, in postaviti pravilno diagnozo. Bolniku, ki mu je postavil pravilno diagnozo migrene, predpiše ustrezno zdravljenje, ga spremlja in ga ob sumu na sekundarni glavobol ali ob neuspešnem zdravljenju napoti k ustreznemu specialistu na sekundarno ali terciarno zdravstveno raven. Vsak bolnik z migreno naj vodi dnevnik glavobola, kamor vpisuje vrsto glavobola in njegovo intenzivnost ter število in vrsto zaužitih analgetikov. Ocena kakovosti življenja, frekvenca in intenzivnost glavobola so pomembni dejavniki za odločitev, ali bolnik z migreno potrebuje preventivno zdravilo in ali lahko izboljša zdravljenje migrenske epizode.
Na spletni strani www.migrena.si so koristne informacije o migreni, simptomih in o vzrokih za migreno ter o obvladovanju in zdravljenju migrene. Zbrana so različna gradiva in pripomočki, ki lahko osebam z migreno pomagajo pri obvladovanju njihove migrene, kot so: dnevnik glavobola, vodnik za pogovor z zdravnikom in aplikacija »Migraine Buddy«. Zelo zanimiv je del z nasveti za življenje z migreno, saj lahko migrena vpliva na vse vidike vsakdanjega življenja. Navedeno je, kako se oseba z migreno lahko bori s simptomi, sprožilci in z napadi migrene oziroma kako jih obvladuje med opravljanjem svojih obveznosti. Zelo koristni so tudi nasveti dveh strokovnjakinj o najboljših načinih za obvladovanje migrene na delovnem mestu, ki vključujejo vse tiste težave, ki so pri osebah z migreno najpogostejše.
Hkrati z oceno števila migrenskih dni mora bolnik oceniti tudi kakovost življenja, kamor štejemo tudi intenzivnost glavobola, onesposobljenost za aktivnosti doma in v službi, motnje razpoloženja in pridružene funkcijske simptome. Na podlagi navedenih podatkov lahko zdravnik družinske medicine oceni, ali bo bolnika z migreno napotil k nevrologu ali algologu za uvedbo preventivnega zdravljenja z monoklonskimi protitelesi. Specialist nevrolog ali algolog uvede zdravljenje z biološkim zdravilom in hkrati spremlja bolnika, prav tako pa bolnika spremlja zdravnik družinske medicine in pri zdravljenju sodeluje s specialistom. Končni cilj je izboljšati dejavnost bolnika z migreno, pri tem pa se moramo zavedati, da zadnje vključuje prilagoditvene strategije za obvladovanje migrene, ki se uresničujejo predvsem v primarni zdravstveni dejavnosti.