Kako na zdravljenje v tujino ‒ napotki, natančna navodila in omejitve

Avtor: Adela Bernik

Po podatkih Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) se je zanimanje za specialistično ambulantno zdravljenje v tujini v okviru obveznega zavarovanja lani povečalo za več kot za trikrat v primerjavi z letom 2013. 

Tako so lani prejeli 1.250 vlog za povračilo stroškov specialističnega ambulantnega zdravljenja v tujini, medtem ko leto poprej 346. Kot so povedali na ZZZS, so se zavarovane osebe v tem primeru najpogosteje odločale za preiskavo elektromiografije (EMG), operacije na ožilju ter specialistične preglede na področju okulistike in ortopedije. Za specialistično ambulantno zdravljenje s področja zobozdravstva, ki postaja vse bolj zanimivo za naše zavarovance, pa so prejeli 38 vlog.

Evropska direktiva o čezmejnem zdravstvenem varstvu, ki je začela veljati novembra 2013, je namreč omogočila pomembno novost, in sicer da se lahko bolnik na podlagi napotnice svojega zdravnika zdravi ali gre na pregled v katerokoli državo članico EU, tudi če ima v Sloveniji možnost priti do iste storitve v zakonsko določenem roku, stroške zdravljenja pa krije ZZZS.

Pravica do čezmejnega zdravstvenega varstva se je pridružila že veljavnima pravicama, in sicer da se  bolnik lahko odpravi na zdravljenje v tujino, če so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane ali pa če mora na preiskavo oziroma poseg v Sloveniji predolgo čakati. Vlog na podlagi teh dveh pravic so na ZZZS lani prejeli 709.

Kje so najdaljše čakalne dobe

Po zadnjih razpoložljivih podatkih Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ) z dne 30. novembra 2014 med ambulantnimi pregledi izstopata čakalna doba v revmatološki ambulanti, ki je v povprečju znašala 433 dni, in v ambulanti maksilofacialne kirurgije, kjer je bila 188 dni. V obeh primerih izstopa delež čakajočih nad dopustno čakalno dobo med vsemi čakajočimi pacienti. Med drugimi storitvami, ki jih spremljajo, je bila najdaljša pričakovana čakalna doba pri posegih in operacijah hrbtenice, kjer je znašala v povprečju 568 dni, sledile so ortopedske operacije rame s povprečno čakalno dobo 415 dni in artoplastika kolena s povprečno čakalno dobo 407 dni.

Preverite, ali potrebujete predhodno odobritev ZZZS

Če se odločate za pregled ali zdravljenje v tujini v okviru direktive o čezmejnem zdravstvenem varstvu, najprej preverite, ali vam bo ZZZS glede na nekatere (spodaj naštete) omejitve kril stroške za želeno storitev. Potem ‒ po možnosti na podlagi priporočil stroke in zadovoljnih uporabnikov ‒ stopite v stik z želeno zdravstveno ustanovo oziroma izvajalcem in ocenite, kam se vam glede na priporočila, hitrost obravnave in oddaljenost najbolj izplača odpraviti.

Če potrebujete predhodno odobritev ZZZS, podate vlogo na naslov ZZZS, Območna enota Ljubljana, Miklošičeva cesta 24, 1507 Ljubljana.

Vloga za odobritev zdravljenja mora vsebovati:

–       nedvoumno navedbo, da želite uveljavljati zdravljenje v drugi državi članici EU,

–       navedbo zdravstvene storitve, ki jo želite uveljaviti v drugi državi članici EU,

–       zdravstveno dokumentacijo o dosedanjem zdravljenju v Sloveniji,

–       dokumentacijo, iz katere je razvidno, da ste vpisani v čakalni seznam,

–       dokumentacijo, iz katere je razviden določen datum zdravljenja v Sloveniji in izvajalec zdravljenja, ter

–       na zahtevo ZZZS drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku odločanja.

Bodite pozorni na omejitve

Če se na podlagi napotnice odločate za pregled ali zdravljenje v tujini, bodite pozorni na naslednje omejitve:

1)    V tujini ne morete imeti osebnega zdravnika, pediatra, ginekologa ali zobozdravnika (zdravstvene storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti).

2)    Pri operacijah in drugih bolnišničnih storitvah, ki zahtevajo bivanje v bolnišnici, je potrebna odobritev ZZZS pred potjo v tujino.

3)    ZZZS mora predhodno odobriti tudi zdravljenja in preglede, pri katerih se uporablja visoko specializirana in draga medicinska infrastruktura ali oprema, pri čemer ne morete računati na odobritev, če je pri vsaj enem izvajalcu storitve v Sloveniji čakalna doba v zakonskih mejah. Tu gre predvsem za:magnetno resonanco (MR) in računalniško tomografijo (CT) ter preiskave s scintilacijsko in pozitronsko kamero, s pozitronsko emisijsko tomografijo in s hiperbarično komoro.

4)    Če se odločate za pregled ali zdravljenje v tujini, tudi če imate v Sloveniji možnost priti do iste storitve v zakonsko določenem roku, vam ZZZS potnih stroškov ne bo povrnil.

5)    Do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini niste upravičeni tudi ko gre za:

–       zdravstvene storitve na področju dolgotrajne oskrbe, vključno z neakutno bolnišnično obravnavo ter zdravljenjem in nego v socialnovarstvenih zavodih,

–       zdravstvene storitve na področju pridobivanja in presaditve delov človeškega telesa,

–       zdravstvene storitve na področju presejalnih programov,

–       sobivanje enega od staršev v zdravstvenem zavodu z bolnim otrokom do dopolnjenega 5. leta starosti otroka,

–       medicinske pripomočke, ki so predmet izposoje zaradi potreb pri zdravljenju, negi in rehabilitaciji na domu,

–       šolanega psa vodiča, do katerega je upravičena slepa oseba.

Storitev najprej plačate sami

Za zdravstveno storitev v tem primeru torej plačate sami, po vrnitvi v Slovenijo pa na svoji območni enoti ZZZS s posebno vlogo zahtevate povrnitev stroškov. Pri tem morate predložiti:

–       podatek o številki in datumu odločbe ZZZS o predhodni odobritvi povračila stroškov vrednosti zdravstvene storitve, če je odobritev bila potrebna,

–       izvirnik napotnice oziroma drugo dokumentacijo, če se lahko specialistično ambulantna zdravstvena storitev opravi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Sloveniji,

–       ustrezno dokumentacijo o opravljeni zdravstveni storitvi,

–       izvirnik računa za opravljeno zdravstveno storitev z dokazilom o njegovem plačilu in

–       podatek o številki računa, na katerega se nakaže povračilo stroškov.

Stroške dobite povrnjene v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji, vendar ne več kot znašajo dejanski stroški. ZZZS povrne te stroške v celoti oziroma v ustreznem odstotnem deležu, razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev pa uveljavljate pri zavarovalnici, pri kateri imate sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje. 

PUSTITE KOMENTAR

Prosimo vpišite svoj komentar!
Prosimo vpišite svoje ime tukaj