Pomembne novosti v zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2

Avtor: R. M. Z.

Sladkorna bolezen tipa 2 (SB2) je kronična, napredujoča bolezen. Ko jo enkrat imamo, je z nami vse življenje. Včasih smo rekli, da je to bolezen starejših, danes pa zbolevajo vse mlajše generacije, ljudje v srednjih letih in, kar je zaskrbljujoče, tudi mladostniki. Novembra obeležujemo svetovni dan sladkorne bolezni in tudi v naši reviji želimo prispevati kamenček v mozaiku široke ozaveščenosti o pomembnosti pravočasnega prepoznavanja in vodenja te tihe, a vztrajne vseživljenjske sopotnice.

O sladkorni bolezni, vzrokih za njen nastanek in seveda tudi o novih pristopih zdravljenja smo se pogovarjali z diabetologinjo Iris Marolt iz ZD Koper.

Kdaj je sladkor v krvi previsok?

Normalen sladkor na tešče je od 4,0 do 6,0 mmol/L, ki tudi po jedi ne poraste nad 7,8 mmol/L. Če ima nekdo krvni sladkor (KS) na tešče med 6,1 in 6,9 mmol/L, naredimo t. i. obremenilni glukozni tolerančni test (OGGT), s katerim lahko razkrijemo skrito sladkorno bolezen. Ta je potrjena, če KS po 2. uri po zaužitju glukoze poraste nad 11,0 mmol/L. Če je KS na tešče 2-krat nad 7,0 mmol/L ali kadarkoli tekom dneva nad 11,0 mmol/L, je sladkorna bolezen (SB) potrjena.

 
 Diabetologinja Iris Marolt iz ZD Kope. Foto: Osebni arhiv

Kako poteka zdravljenje sladkorne bolezni?

Nikoli ne smemo pozabiti, da zdravimo bolnika in ne bolezen. To pomeni, da moramo biti ob doseganju ciljnih vrednosti pozorni še na pridružene bolezni, psihološki profil bolnika in trajanje sladkorne bolezni ter da moramo cilje odrejati skupaj z bolnikom. Smernice zdravljenja nam kažejo pot in so nam v pomoč, končna odločitev pa bi morala biti vedno v rokah zdravnika.

Na samem začetku bolnika poučimo o zdravem življenjskem slogu, ki ostaja rdeča nit zdravljenja. Zdrav življenjski slog pomeni zdravo, pestro prehrano in primerno, redno telesno dejavnost. Zlati standard zdravljenja SB2 je metformin, zdravilo prvega izbora. V naslednjem koraku pa letošnje evropske (EASD)1 in ameriške smernice (ADA)1 za obravnavo te bolezni priporočajo eno od naslednjih zdravil: spodbujevalce izločanja inzulina (sulfonilsečnine in glinidi), t. i. inkretinska zdravila, ki so zaviralci encima dipeptidil-peptidaze (DPP)-4 in agonisti receptorjev GLP- 1, glikozurike, ki so zaviralci receptorjev SGLT-2, ter inzulin in tiazolidindione (ki pri nas niso na voljo). Izbor drugega zdravila je individualen. V tretjem koraku navedena zdravila kombiniramo med seboj glede na potrebe posameznika. Kombinacija je smiselna, saj imajo zdravila različna prijemališča in se med seboj dopolnjujejo. Ves čas in ob vsakem naslednjem koraku bolnika na novo poučimo o zdravem življenjskem slogu. Za naslednji korak se odločimo, ko glikiran hemoglobin poraste nad 7 %.

Kakšni pa so zapleti slabo vodene sladkorne bolezni? Kakšen pomen imata dobro urejen krvni tlak in primerna telesna teža bolnika za vodenje sladkorne bolezni?

Koncentracija glikiranega hemoglobina A1c (HbA1c) odraža povprečje koncentracije glukoze v krvi v preteklih 2–3 mesecih in predstavlja zlati standard za oceno nadzora nad glikemijo. Status zlatega standarda je pridobil v raziskavi, v katero so vključili bolnike s SB2 (UKPDS),2,3 saj je bil ta tip tesno povezan s tveganjem za pozne zaplete na majhnih, in kot so ugotovili kasneje, tudi velikih žilah. Urejenost glikemije ima torej napovedno vrednost za omenjene zaplete. Razlikujemo akutne (hipoglikemija in hiperosmolarni aketotični sindrom pri bolnikih s SB2 ali ketoacidoza pri SB1) ter kronične zaplete. Slednji so lahko značilni za sladkorno bolezen (mikrovaskularni) in se pojavijo na očeh, ledvicah ter živcih, ali pa neznačilni (makrovaskularni), ki prizadenejo srce, noge in možgane. Vsi pozni zapleti so nevarni, blage sladkorne bolezni ni.

Na sladkorno bolezen ne smemo gledati glukocentrično, vse dejavnike tveganja moramo obravnavati enakopravno. Dobra trajna urejenost krvnega sladkorja, maščob in krvnega tlaka je bistven dejavnik, ki vpliva na zmanjšanje kroničnih zapletov sladkorne bolezni. Kompleksna obravnava vseh dejavnikov tveganja z intenzivnim celostnim zdravljenjem sladkornemu bolniku nedvomno podaljša življenje in to kakovostni del.

Je ozaveščenost o pravilni negi stopal pri sladkornih bolnikih dovolj visoka?

Žal diabetični nogi ne posvečamo dovolj pozornosti. Ozaveščenost je potrebna tako pri zdravstvenem osebju kot pri bolnikih samih in njihovih svojcih. S kolegico ortopedinjo Karin Schara ob pomoči prof. Andrewa J. M. Boultona iz Velike Britanije, ustanovitelja obravnave diabetične noge v svetu, timom, ki obravnavajo sladkorne bolnike, vsako leto ponudiva izobraževanje o oskrbi nog, da sladkorni bolniki ne bodo »ostali bosi«.

 
 Foto: Thinkstock

Zdravljenje sladkorne bolezni v zadnjih letih bliskovito napreduje in priča smo številnim novostim. Bi lahko podrobneje orisali novo skupino zdravil glikozurikov – zaviralcev SGLT-2?

Zdravila iz posameznih skupin delujejo na različnih prijemališčih, nekatera zmanjšujejo odpornost na inzulin, povečujejo skladiščenje zaužite glukoze v obliki glikogena v jetrih, odprejo pot glukozi (viru energije) v mišice, spet druga spodbujajo izločanje inzulina iz beta celice, tretja spodbujajo beta celico na bolj fiziološki način (preko delovanja hormona inkretina, ki ureja tudi izločanje kontraregulatornega hormona glukagona v alfa celicah trebušne slinavke), nadalje oponašalci inkretina še dodatno delujejo v možganih tako, da povečujejo občutek sitosti in bolniki shujšajo, inzulin nadomešča naravni hormon, ko ga ni več, in ne nazadnje so tu še novi glikozuriki, ki delujejo v ledvicah.

Na kakšen način delujejo zaviralci SGLT-2?

Pred mnogimi leti smo pri sladkornih bolnikih zniževali krvni sladkor in bili pozorni na količino sladkorja v urinu, ki je, če je bila povečana, pomenila slabo urejenost glikemije. Danes glikozurijo (izločanje sladkorja z urinom) z zdravili sprožamo! Včasih bi bil ta koncept nesprejemljiv! Danes vemo, da glikozuriki v proksimalnih tubulih ledvic z zaviranjem SGLT-2 receptorjev zmanjšajo reabsorpcijo glukoze, ki je pri SB2 po nepotrebnem povečana.

Zaviralci SGLT-2 torej delujejo tako, da povzročajo izločanje odvečne glukoze iz telesa z urinom, od tod tudi ime glikozuriki.

Imajo novo prijemališče delovanja – ledvice, zato jih lahko kombiniramo z vsemi naštetimi zdravili za urejanje glikemije, tudi z inzulinom.

Govora je o multifaktorskem delovanju zaviralcev SGLT-2. Kakšne koristi ob samem zniževanju sladkorja v krvi prinašajo ta zdravila?

Kot omenjeno, zaviralci SGLT-2 povzročijo izločanje odvečne glukoze (in z njo povezanih kalorij) iz telesa z urinom. Zaradi tega se zniža krvni sladkor, zmanjša se tudi telesna teža in ker ta zdravila delujejo diuretično (bolniki tekom dneva izločijo več urina, dodatno še za eno mokrenje), se zniža tudi sistolični krvni tlak (približno 3 mmHg).

Zmanjšanje telesne teže ima ob zdravljenju z zaviralci SGLT-2 tudi ugoden učinek na zmanjšanje odpornosti na inzulin ali izboljšanje občutljivosti tkiv na inzulin. Hkrati pa zmanjšanje telesne teže ugodno vpliva na zmanjšanje dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni.

Zaviralci SGLT-2 zaradi svojega mehanizma delovanja prinašajo več koristi za bolnika.

Kakšni pa so spremljajoči neželeni učinki zaviralcev SGLT-2? So obvladljivi?

Bolnike ob predpisu vsakega zdravila vedno opozorimo o možnih neželenih učinkih; pri zaviralcih SGLT-2 (glikozurikih) so to genitalne okužbe. Do njih pride zaradi več izločenega sladkorja v urinu, običajno se pojavijo kmalu po začetku zdravljenja. Te okužbe so večinoma obvladljive s protimikotičnimi mazili. Zgodi pa se tudi, da jih bolniki ravno zaradi tega ne prenašajo. Redkeje se lahko pojavijo okužbe sečil, vendar so omejene na mehur, o okužbi ledvic ne poročajo.

In ne nazadnje: pri bolnikih, katerim predpišemo glikozurike, mora biti delovanje ledvic normalno.

In tudi tu se zaviralci SGLT2 (glikozuriki) ponovno izkažejo, saj ne poslabšujejo delovanja ledvic in lahko dolgoročno z dobro/boljšo urejenostjo glikemije prispevajo k ohranjanju delovanja ledvic.

Glikozuriki delujejo diuretično, zaradi česar bolniki pogosteje urinirajo. Posledično lahko predvsem pri starejših bolnikih pride do hipovolemije, izsušenosti, zato jih po 75. letu za zdaj ne predpisujemo.

Svetovni dnevi javnost opozarjajo na določeno bolezen, a vse prepogosto se številne dejavnosti in silno medijsko dogajanje osredotočijo na en sam dan. V resnici je treba biti, tako kot pri vsaki kronični bolezni, tudi pri sladkorni bolezni skrben in pozoren vse leto. Kakšno je vaše sporočilo bralcem Revije za moje zdravje ob letošnjem svetovnem dnevu sladkorne bolezni?

Zlato pravilo je: Novo odkriti sladkorni bolnik naj čim prej uredi krvni sladkor do normalnih vrednosti. In ne samo to, normalni morajo biti tudi krvne maščobe in krvni tlak. To je največja naložba za zdravje.

Viri:

1. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015; 38: 140-49.

 2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53.

 3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-65.

 

PUSTITE KOMENTAR

Prosimo vpišite svoj komentar!
Prosimo vpišite svoje ime tukaj